Когнітивний дефіцит та ранні ознаки деменції: як налагодити роботу тріади «пацієнт — опікун — фармацевт»

Зіткнувшись із погіршенням здоров’я, людина зазвичай спершу шукає розв'язання проблеми найпростішим шляхом: відвідує сімейного лікаря або ж звертається за консультацією до аптеки. Незалежно від характеру скарг пацієнта, медичному працівнику необхідно звертати увагу на його психічний стан, що дозволить адаптувати комунікацію, провести якісну діагностику та підвищити комплаєнс.

Щоб надати якісну допомогу, лікар має володіти інструментами скринінгу та розумінням фармакологічних пасток, а фармацевт — реалізовувати високі стандарти фармацевтичної опіки, виступаючи надійним «фільтром» безпеки, зокрема для відвідувачів віком 65+, які мають певні ментальні проблеми.

Нейробіологія старіння та межа патології

Ранні прояви когнітивного дефіциту — від доброякісної забудькуватості до початкових стадій деменції — є складним викликом, де межа між фізіологічним старінням та патологією часто залишається нерозпізнаною до моменту виникнення критичних ускладнень.

Фізіологічне старіння центральної нервової системи є запрограмованим еволюційним процесом, що не супроводжується втратою соціальної незалежності. На клітинному рівні воно проявляється редукцією синаптичної щільності, фізіологічним нейромедіаторним дефіцитом (ацетилхолін, дофамін), накопиченням ліпофусцину та уповільненням глімфатичного кліренсу. Натомість патологічне старіння (деменції) — це процес, що руйнує «матрицю» особистості. Необхідно чітко розрізняти «тотальний когнітивний дефіцит», який зачіпає пам’ять і просторову орієнтацію, гнозис, тобто здатність мозку розпізнавати інформацію через органи чуття, праксис (скоординованість дій та рухів) та мовлення, від звичайного уповільнення реакцій. Втрата соціально-побутової автономії та афективні розлади є класичними маркерами органічного ураження, які не можна списувати на «старість».

Для ефективної терапії необхідно розуміти патогенетичний «каркас» захворювань.

«Аптечний скринінг» та ризики ятрогенії

Фармацевт, працюючи з пацієнтами, має бути уважним до таких «червоних прапорців»:

• неохайність, невідповідність одягу сезону;
• оральні автоматизми (постійне жування), стереотипії кистей;
• «втрата нитки» розмови, фінансовий ступор при розрахунках, передача ініціативи супроводжуючій особі.

Найбільшу небезпеку становить поліпрагмазія та «каскад призначення ліків». Призначення антигістамінних засобів 1-го покоління чи седативних препаратів з антихолінергічним ефектом у літніх пацієнтів веде до ятрогенного делірію, який часто помилково трактують як прогресування хвороби.

Окремої уваги заслуговує міф про «ноотропну терапію». З огляду на відсутність доказової бази ефективності деяких ноотропів при нейродегенеративних процесах, штучна стимуляція мозку при нейродегенерації провокує «синдром обкрадання», коли кровотік перерозподіляється від ішемізованих зон до здорових, та продуктивну психопатологію (галюцинації, збудження). Стратегія сучасної медицини — це депрескрипція (скасування зайвих засобів) та патогенетичне лікування (інгібітори ацетилхолінестерази, мемантин).

Пацієнт з деменцією: суб'єктом терапії стає родина

Критичність пацієнта з деменцією знижена, тому терапевтичний альянс укладається між лікарем/фармацевтом та представниками пацієнта (родичами або особами, що здійснюють догляд). Побудова правильної комунікації включає:

• дестигматизацію — пояснення родичам, що це хвороба нейронів, а не «капризи»;
• організацію побуту — контроль доступу до ліків, використання органайзерів, маркери часу;
• юридичну відповідальність — родина має усвідомити, що пацієнт більше не є автономним у прийнятті медичних рішень.

Проблемні зони міжпрофесійної взаємодії

Аналіз клінічних випадків та даних електронної системи охорони здоров’я дозволяє виділити три ключові системні проблеми, які вимагають негайного вирішення.

Дефіцит медикаментозної грамотності осіб, що здійснюють догляд: більшість помилок у прийомі ліків виникають не через відсутність препаратів, а через нездатність пацієнта чи його законних представників ефективно структурувати схему лікування. Впровадження протоколу використання «тижневого органайзера» під час консультування в аптеці та кабінеті лікаря має стати професійним стандартом, а не лише рекомендацією. 

Ризик безконтрольного «фармацевтичного туризму»: пацієнти часто звертаються до різних фахівців, не маючи єдиної медичної карти, що робить для лікаря ЕСОЗ єдиним доступним інструментом верифікації призначень. Попри те, що функціонал ЕСОЗ наразі юридично та технічно обмежений у наданні фармацевтам повної клінічної картини пацієнта, це не звільняє фахівця від відповідальності за безпеку. У реальних умовах фармацевт стає «останньою лінією оборони». Оскільки прямого доступу до історії всіх лікарських призначень фармацевт не має, він повинен компенсувати це активним фармакологічним інтерв’юванням. Фармацевтична опіка в умовах обмеженого доступу до медичних даних вимагає від спеціаліста навичок виявлення прихованої поліпрагмазії через детальне опитування супроводжуючих осіб щодо всього переліку препаратів, які пацієнт приймає вдома.

Етико-комунікативний бар’єр: високий рівень відмови від патогенетичної терапії на ранніх етапах обумовлений страхом перед стигматизацією діагнозу. У бесіді з родичами та особами, що здійснюють догляд, замість використання клінічних термінів, що можуть лякати, доцільно пояснювати сутність хвороби та замінювати складну психоневрологічну термінологію зрозумілими метафорами — наприклад, «нейрометаболічними змінами» чи «необхідністю захисту нейрональних ресурсів». Такий підхід значно знижує тривожність близьких пацієнта та підвищує прихильність (комплаєнс) до лікування.

Рекомендації щодо оптимізації професійної практики

Для фармацевтів:

Опитування при відпуску ліків пацієнтам похилого віку слід проводити за протоколом «трьох запитань»: (1) Хто саме контролює прийом ліків у пацієнта? (2) Чи спостерігаються зміни в поведінці чи ході в останні тижні? (3) Чи ведеться запис прийому ліків у формі графіка або органайзера?

Для лікарів:

Впровадити практику «автоматичної ревізії ліків» при кожному візиті пацієнта 65+ (із орієнтиром на міжнародні стандарти) що включає перевірку актуальності ноотропних призначень та їх скасування при відсутності клінічного ефекту протягом 3 місяців.

Для міжпрофесійної взаємодії:

На сьогодні функціонал ЕСОЗ обмежує можливості повноцінної взаємодії між лікарем та фармацевтом у питаннях моніторингу безпеки терапії. Усунення цих технічних бар’єрів є стратегічно важливим завданням для вдосконалення системи охорони здоров’я. Доцільним є ініціювання перед Міністерством охорони здоров’я та розробниками системи наступних технічних рішень:

• Впровадження системи інтелектуальних сповіщень: розробка автоматизованих алгоритмів, що сигналізують про ризик небезпечних лікарських взаємодій безпосередньо при відпуску препарату.
• Створення каналу зворотного зв’язку: надання фармацевту інструментарію для оперативного інформування лікаря, який сформував призначення, у разі виявлення ознак поліпрагмазії або ятрогенного делірію.

Розширення функціоналу системи в цьому напрямку дозволить перетворити ЕСОЗ на повноцінний інструмент фармаконагляду. Подібна модернізація є необхідною умовою забезпечення безпеки пацієнтів із когнітивними порушеннями та ключовим елементом для ефективної роботи тріади «пацієнт — особа, що здійснює догляд — медичний фахівець».

Ми повинні пам’ятати: літній пацієнт із когнітивними порушеннями потребує такої самої пильної уваги, захисту та турботи, як і дитина. Тільки якщо дитина росте й розвивається, то наш пацієнт проходить зворотний шлях, де його автономія поступово згасає. Часто така поведінка — дратівливість, агресія чи впертість — провокує конфлікти та роздратування з боку оточуючих. Проте ми як фахівці маємо завжди тримати в фокусі розуміння: це не «поганий характер» і не свідоме бажання заважати, це — прояви хвороби. Наш обов’язок — стати для таких пацієнтів надійним «зовнішнім інтелектом» та щитом, який захищає не лише їхнє здоров’я, а й їхню гідність, перетворюючи наше професійне розуміння патології на емпатичну підтримку.

Ефективна допомога неможлива без злагодженої роботи лікаря, фармацевта та близьких пацієнта. Лікування буде успішним лише тоді, коли працює тріада: пацієнт — особа, що здійснює догляд — медичний фахівець. Ефективність терапії вимірюється не кількістю виписаних упаковок, а тим, наскільки довго пацієнт зміг залишатися людиною — впізнавати рідних, орієнтуватися у власному домі та зберігати спокій, попри тягар хвороби.

Читайте також Відвідувач у стані афекту в аптеці: що робити фармацевту?