Клінічний фармацевт і лікар: командна робота заради безпеки пацієнта

Сучасна фармакотерапія стає дедалі складнішою. Нові лікарські засоби, комбіновані схеми лікування, поліморбідність, старіння населення, одночасне застосування декількох препаратів — усе це змінює не лише можливості медицини, а й вимоги до безпеки лікування.

Пацієнт із кількома хронічними захворюваннями сьогодні нерідко отримує препарати, призначені різними спеціалістами. Один лікар контролює артеріальний тиск, інший — цукровий діабет, третій — серцеву патологію, а паралельно пацієнт самостійно приймає безрецептурні засоби, дієтичні добавки або препарати, які залишилися від попереднього лікування.

У результаті навіть обґрунтовані окремо призначення можуть сформувати складну схему, в якій зростає ризик небажаних лікарських взаємодій, дублювання терапії, неправильного дозування або так званого каскаду призначень — ситуації, коли побічну дію одного препарату помилково сприймають як нове захворювання і намагаються лікувати ще одним препаратом.

Саме тут особливого значення набуває клінічний фармацевт.

Не контролер лікаря, а партнер

Однією з проблем, яка досі заважає повноцінному розвитку клінічної фармації, є неправильне розуміння ролі клінічного фармацевта. Його завдання — не перевіряти лікаря і тим більше не доводити, що лікар «помилився». Так само клінічний фармацевт не повинен підміняти лікаря.

Лікар оцінює клінічний стан пацієнта, встановлює діагноз, визначає стратегію лікування і приймає клінічні рішення. Клінічний фармацевт має іншу професійну оптику: він концентрується насамперед на лікарському засобі та безпеці всієї фармакотерапевтичної схеми.

Чи відповідає доза функції нирок і печінки? Чи немає небезпечної взаємодії між препаратами? Чи не дублюються діючі речовини під різними торговими назвами? Чи не збільшується сумарний ризик небажаних реакцій? Чи всі препарати, які пацієнт продовжує приймати, справді залишаються необхідними?

Саме на перетині цих двох професійних поглядів — клінічного і фармакотерапевтичного — виникає додатковий рівень захисту пацієнта.

Тому модель «лікар проти фармацевта» не має перспективи. Значно продуктивнішою є модель «лікар плюс клінічний фармацевт».

Чому одному фахівцеві дедалі важче охопити все

Обсяг медичної та фармацевтичної інформації зростає надзвичайно швидко. З'являються нові молекули, змінюються рекомендації, накопичуються дані щодо взаємодій і побічних реакцій, розширюються можливості персоналізації лікування.

Особливо складною стає ситуація при поліпрагмазії.

Якщо пацієнт одночасно отримує 8–10 лікарських засобів, недостатньо оцінити кожен із них окремо. Необхідно бачити всю систему: взаємодію препаратів між собою, функціональний стан органів, вік пацієнта, супутні захворювання, лабораторні показники та фактичний режим прийому ліків.

Тому участь другого фахівця з іншою професійною компетенцією — це не ознака недостатньої кваліфікації лікаря. Навпаки, це сучасний принцип управління клінічними ризиками.

У складній системі безпека забезпечується не тим, що одна людина повинна знати абсолютно все, а тим, що критичні рішення проходять декілька професійних рівнів оцінки.

Що саме може побачити клінічний фармацевт

Один із ключових напрямів роботи — аналіз усієї фармакотерапії пацієнта, а не лише окремого призначення.

Типова ситуація: літня людина має декілька хронічних захворювань і роками накопичує призначення різних спеціалістів. Частина препаратів залишається необхідною, частина вже втратила актуальність, деякі дублюють один одного, а певні комбінації можуть збільшувати ризик небажаних реакцій.

Тут важливим стає medication review — системний перегляд медикаментозної терапії.

Не менш важливою є звірка лікарських засобів. Пацієнта потрібно запитати не лише про те, «що вам призначив лікар». Необхідно з'ясувати, що він реально приймає вдома: безрецептурні препарати, дієтичні добавки, рослинні засоби, препарати від попередніх призначень.

Саме ця інформація іноді пояснює небажану реакцію або робить зрозумілим, чому призначена терапія не дає очікуваного результату.

Наступний напрям — лікарські взаємодії. Їх оцінка особливо важлива у пацієнтів із поліпрагмазією, при застосуванні препаратів із вузьким терапевтичним вікном та за наявності супутньої патології.

Окремої уваги потребує корекція дозування. Стандартна доза не завжди є правильною дозою для конкретного пацієнта. Вік, маса тіла, функція нирок і печінки можуть суттєво змінювати фармакокінетику препарату. Тому хороший фармацевтичний аудит неможливий без клінічної інформації.

Фармацевту недостатньо бачити список препаратів

Це принциповий момент! Клінічному фармацевту недостатньо отримати листок із назвами препаратів і дозами. Для професійної оцінки потрібен контекст.

Який вік і маса тіла пацієнта? Який діагноз? Які супутні захворювання? Який рівень креатиніну та функція нирок? Які показники функції печінки? Чи є ризик кровотечі? Які препарати пацієнт приймав до госпіталізації?

Без цих даних навіть дуже досвідчений клінічний фармацевт може оцінити лише формальну сумісність препаратів, але не їхню доцільність і безпеку для конкретної людини.

Саме тому між лікарем і клінічним фармацевтом має відбуватися інформаційний обмін.

Лікар передає необхідний клінічний контекст. Фармацевт повертає не абстрактне «так не можна», а конкретну професійну оцінку ризику та можливі варіанти його зменшення.

Мова партнерства має значення

Навіть правильна рекомендація може бути не почута, якщо вона неправильно сформульована.

Фраза «Ви неправильно призначили препарат» майже автоматично створює професійне протистояння.

Зовсім інакше сприймається повідомлення: «У пацієнта знижена функція нирок, тому при поточному дозуванні існує ризик кумуляції препарату; відповідно до рекомендацій варто розглянути можливість корекції дози».

Зміст повідмомлення фактично той самий. Але в другому випадку розмова йде не про те, хто помилився, а про те, який ризик має пацієнт і як його зменшити. Це і є професійна комунікація.

Клінічний фармацевт має приходити до лікаря не лише з проблемою, а й із доказово обґрунтованим варіантом рішення.

Як це може працювати на практиці

Для більшості складних випадків взаємодію можна побудувати за досить простим алгоритмом.

Лікар проводить обстеження, встановлює діагноз, визначає стратегію лікування та формує початкову схему фармакотерапії.

Клінічний фармацевт проводить фармацевтичний скринінг: оцінює дозування, можливі взаємодії, дублювання препаратів, функцію нирок і печінки, ризик кумуляції та інші фармакотерапевтичні чинники.

Якщо виявлено потенційну проблему, відбувається коротке професійне обговорення. Не обов'язково кожного разу збирати великий консиліум. У багатьох ситуаціях достатньо структурованого обміну інформацією між двома спеціалістами.

Після узгодження рішення схема лікування коригується, а далі необхідний моніторинг результату: ефективності терапії, побічних реакцій, лабораторних показників і прихильності пацієнта до лікування.

Такий алгоритм створює додатковий бар'єр на шляху медикаментозної помилки.

Пацієнт теж є членом команди

У розмові про лікаря і клінічного фармацевта легко забути про третього учасника — самого пацієнта. Але навіть бездоганно складена схема лікування не працюватиме, якщо людина її не виконує.

Пацієнт може пропускати прийом препарату, самостійно змінювати дозу, припиняти терапію після покращення стану, боятися побічних реакцій або просто не розуміти складної схеми.

Особливо це актуально для літніх людей і пацієнтів, які одночасно приймають багато препаратів.

Тому завдання команди — не лише правильно призначити лікування, а й переконатися, що пацієнт розуміє: що він приймає, навіщо, у якій дозі, коли саме і на які небажані симптоми необхідно звернути увагу.

Клінічний фармацевт може відігравати тут важливу роль, доповнюючи лікаря у питаннях правильного та безпечного застосування лікарських засобів.

А як це працює у світі?

У багатьох системах охорони здоров'я роль клінічного фармацевта давно вийшла за межі традиційного відпуску лікарських засобів.

У США розвиваються моделі Comprehensive Medication Management, Collaborative Drug Therapy Management, medication reconciliation, терапевтичний лікарський моніторинг. Клінічні фармацевти інтегровані в електронні медичні системи та беруть участь у перевірці й оптимізації фармакотерапії.

У Великій Британії та низці європейських країн поширені структуровані перегляди медикаментозної терапії, а підготовлені фармацевти в межах відповідного правового регулювання можуть мати розширені повноваження щодо ведення фармакотерапії.

Важливий тут не механічний перенос іноземної моделі в Україну, а сам принцип: чим складнішою стає фармакотерапія, тим більшою є потреба в професійній взаємодії спеціалістів різного профілю.

Український контекст: посада є, але чи є повноцінна роль?

Інститут клінічної фармації в Україні має власну історію. Посада клінічного фармацевта з'явилася в нормативному полі багато років тому. Проте на практиці потенціал такого фахівця використовувався далеко не завжди.

Одна з причин — формальний підхід, коли клінічного фармацевта залучають переважно до облікової, адміністративної чи іншої рутинної роботи, залишаючи його поза процесом прийняття клінічних рішень. Але наявність посади у штатному розписі ще не означає наявність клінічної фармації.

Вона починається тоді, коли фармацевт отримує можливість застосовувати свої професійні знання саме там, де вони найбільш потрібні: під час аналізу фармакотерапії, оцінки ризиків, роботи з поліпрагмазією, моніторингу безпеки та професійної комунікації з лікарем.

Цифровізація української медицини також відкриває нові можливості. Електронні медичні записи, е-рецепт і цифрові системи можуть у перспективі створити середовище, у якому фармацевтичний аудит стає частиною загального маршруту пацієнта, а не окремою процедурою.

Але технологія сама по собі цього не зробить. Потрібні нормативно визначені повноваження, зрозумілі алгоритми взаємодії та, що не менш важливо, професійна культура партнерства.

Дві професії — одна точка відповідальності

Найскладніше у формуванні мультидисциплінарної команди — не написати посадову інструкцію. Складніше змінити усталене професійне сприйняття.

Лікар не повинен бачити у клінічному фармацевті контролера.

Клінічний фармацевт не повинен намагатися стати «другим лікарем».

У кожного своя компетенція, але пацієнт — спільний.

Саме тому важливо говорити не про боротьбу за професійну територію, а про взаємодоповнення.

Лікар бачить захворювання, клінічну картину, динаміку стану і визначає лікувальну стратегію. Клінічний фармацевт детально аналізує фармакотерапевтичну складову цієї стратегії. Медична сестра спостерігає за виконанням призначень і реакцією пацієнта. Інші члени мультидисциплінарної команди додають власну професійну експертизу.

У центрі цієї системи має залишатися не професійна амбіція будь-кого з учасників, а безпека конкретної людини.

Що змінює така модель?

Для пацієнта — це додатковий захист від небажаних лікарських взаємодій, невиправданої поліпрагмазії, помилок дозування та інших медикаментозних ризиків.

Для лікаря — можливість отримати професійний фармакотерапевтичний аудит і не залишатися наодинці з величезним обсягом інформації щодо лікарських засобів.

Для клінічного фармацевта — можливість реалізувати саме клінічну складову своєї професії, а не залишатися лише в межах обліку, логістики чи відпуску препаратів.

А для системи охорони здоров'я — це перехід від реагування на медикаментозні помилки до їх попередження.

І, мабуть, саме тут знаходиться головна відповідь на питання, навіщо сучасній медицині клінічний фармацевт.

Не для того, щоб у лікаря з'явився ще один контролер.

І не для того, щоб частину лікарських функцій механічно передати іншому спеціалісту.

Клінічний фармацевт потрібен для того, щоб між призначенням препарату і його застосуванням пацієнтом існував ще один професійний рівень оцінки безпеки.

Сучасна медицина надто складна, щоб залишатися медициною одного фахівця. І чим складнішою стає фармакотерапія, тим важливішою стає здатність професіоналів працювати разом. Бо кінцева мета у них одна — ефективне лікування з мінімально можливим ризиком для пацієнта.

Читайте також Психотропи та фармацевтична опіка: як подолати стигму та досягти комплаєнсу у пацієнта.