Медична реформа 2.0, якої досі немає: чому Україні бракує справжнього медичного і фармацевтичного самоврядування

Експерт Експертно-апеляційної ради з питань ліцензування Державної регуляторної служби України, експерт у сфері медичного права, стратегічного планування, ліцензування та регуляторної політики Владислав Смірнов

В статті представлено власну думку автора, яка може не співпадати з офіційною позицією редакції.

Поки Україна швидко адаптує законодавство й інституції до європейських правил, одна з базових ознак зрілої європейської системи охорони здоров’я — професійне самоврядування — досі лишається у режимі політичної обіцянки. Це особливо помітно тепер, коли медична і фармацевтична сфери переживають одночасно і кадровий тиск, і фінансову турбулентність, і регуляторні експерименти.

Урядовий законопроєкт №10372 про самоврядування у сфері охорони здоров’я Верховна Рада 6 червня 2024 року прийняла лише за основу, а станом на березень 2026 року він офіційно має статус такого, що готується до другого читання. До того ж антикорупційний комітет парламенту ще на старті зафіксував, що цей текст в окремих нормах не відповідає вимогам антикорупційного законодавства.

Симптоматично й інше. Публічно законопроєкт подавався як модель із п’яти палат — саме так його презентував міністр у сесійній залі. Але текст, який парламент реально взяв за основу з урахуванням пропозицій профільного комітету, вже містить іншу конструкцію: чотири організації професійного самоврядування — палату лікарів, палату стоматологів, палату сестер медичних/братів медичних і молодших спеціалістів з медичною освітою та палату фармацевтів. Це не дрібна редакторська деталь. Це показник того, що мова йде не про красиву ідею, а про реальний переділ повноважень, де кожне слово важить.

Що таке медичне та фармацевтичне самоврядування?

Медичне і фармацевтичне самоврядування — це не клуб за інтересами, не громадська рада при черговому відомстві і не табличка з європейським шрифтом на дверях. Це модель, у якій держава відмовляється від монополії на ручне керування професією і передає самій професійній спільноті частину реальної регуляторної ролі: професійні стандарти, етичний контроль, дисциплінарні процедури, правила безперервного професійного розвитку, представництво професії в публічному інтересі. Саме тому в міжнародних документах ВМА професійна автономія розглядається не як корпоративна забаганка, а як одна з умов якісної допомоги пацієнту. Важливо й те, що стара Мадридська декларація 1987 року вже давно архівована: її замінили Сеульська декларація 2008 року та нова Мадридська декларація 2009 року про profession-led regulation, яка прямо наголошує, що медична професія має відігравати центральну роль у регулюванні професійної діяльності своїх членів.

У Європі це працює не як романтичний міф, а як повсякденна інституційна практика. У Німеччині Федеральна лікарська палата прямо називає себе центральною організацією в системі медичного самоврядування, а земельні лікарські палати є корпораціями публічного права. У німецькій фармації членство у палаті є обов’язковим, а палати відповідають за професійне право, освіту, спеціалізацію, фармацевтичну безпеку та якість. У Польщі професійне самоврядування лікарів також є обов’язковим, а органи самоврядування виконують низку функцій, які в інших моделях часто лишаються за державною адміністрацією, включно з питаннями права на практику та професійної відповідальності. Інакше кажучи, у зрілих системах держава не зникає, але перестає бути єдиним начальником професії.

Саме тому розмову про самоврядування в Україні не можна зводити до спрощеного «палата або не палата». Йдеться про інше: хто в системі є суб’єктом. Якщо професія має власний публічно-правовий голос, вона стає не натовпом виконавців, а партнером держави. Якщо ж усі ключові рішення щодо допуску, стандартів, етики й розвитку ухвалюються лише з кабінетів, то навіть найкрасивіше слово «самоврядування» перетворюється на декоративну наклейку.

Як самоврядування медиків і фармацевтів окреслено в законопроєкті №10372?

Урядовий законопроєкт №10372 був поданий як системна відповідь на стару радянську модель, у якій професія фактично підпорядкована чиновнику. У нинішньому вигляді, який парламент прийняв за основу, він уже не є просто символічним документом. Текст прямо говорить, що організації професійного самоврядування не є громадськими об’єднаннями. Він вводить свідоцтво про право на провадження діяльності у сфері охорони здоров’я, прив’язує право на медичну і фармацевтичну діяльність до Реєстру людських ресурсів сфери охорони здоров’я та пов’язує це право з членством у відповідній палаті після її створення. Забороняється також провадження медичної і фармацевтичної діяльності без такого свідоцтва або у разі його зупинення чи припинення. Тобто мова йде вже не про асоціативну активність, а про архітектуру професійного статусу.

Але саме тут починається головна проблема. У тексті закладено не чисте професійне самоврядування, а гібридну, напівдержавну конструкцію. Кабінет Міністрів зберігає за собою порядок ведення Реєстру людських ресурсів сфери охорони здоров’я. До моменту державної реєстрації палат свідоцтво про право на діяльність має формуватися за формою, порядком і підставами, затвердженими Кабміном за поданням МОЗ. Саме МОЗ покладається організаційно-технічне забезпечення установчих зборів відповідних палат. А до моменту, поки палата лікарів або палата стоматологів не встановить власний порядок БПР, безперервний професійний розвиток лікарів і далі регулюється урядом. Це означає, що держава формально відкриває двері самоврядуванню, але залишає руку на ручці.

Ще один принциповий момент — відкладений запуск. Установчі збори палати стоматологів і палати фармацевтів мають відбутися не раніше ніж через рік після завершення воєнного стану і не раніше ніж через рік після початку роботи відповідної частини Реєстру. Палата сестер медичних/братів медичних і молодших спеціалістів з медичною освітою взагалі відкладена до прийняття окремого закону про їхній статус, а установчі збори палати лікарів мають пройти протягом 48 місяців після державної реєстрації палати стоматологів і палати фармацевтів. Тобто навіть у моделі, яку нам пропонують як реформу, самоврядування запускається не як термінова інституційна потреба, а як довгий і дуже контрольований перехід.

Наскільки такий інструмент може зробити медичних працівників незалежними?

Може — але лише за однієї умови: якщо форма не суперечитиме змісту. Бо в українській традиції ми вже багато разів бачили, як держава бере красиву європейську назву, але випускає з неї весь справжній сенс. Справжня професійна незалежність означає не звільнення від закону і не корпоративну вседозволеність. Вона означає інше: право фахівця бути носієм професії не «по милості» менеджера, роботодавця чи чиновника, а на підставі власного професійного статусу, компетентності й підзвітності перед професією та суспільством.

Сьогодні український лікар або фармацевт у реальному житті часто залишається заручником установи, контракту, управлінської вертикалі й нормативних фантазій держави. Самоврядування могло б цю модель зламати, зробивши професійний статус більш переносним і менш залежним від примх адміністратора. Але тільки в тому випадку, якщо палата не буде колонією міністерства під новою вивіскою. І саме тому зауваження про ризик монополізації, непрозорого фінансування та слабких антикорупційних запобіжників не є дрібними придирками. Якщо інституція, яка мала б захищати професію, сама буде побудована як закрита напівдержавна корпорація, ми отримаємо не свободу, а ще один контрольний поверх. Те, що антикорупційний комітет Верховної Ради прямо визнав урядовий текст таким, що не відповідає вимогам антикорупційного законодавства, — уже саме по собі є серйозним попередженням.

Тому питання сьогодні стоїть не так: «Чи потрібні палаті повноваження?» Питання стоїть інакше: «Чи буде самоврядування реальним інститутом свободи професії, чи лише новим механізмом збору внесків і дисциплінарного тиску?» Саме на цьому етапі українська дискусія найчастіше підміняється лозунгами. Одні лякають «медичними картелями», інші малюють безгрішні палати мало не як рятівну магію. Насправді ж сильне самоврядування — це завжди система стримувань і противаг: професійна автономія, але з прозорими процедурами, апеляцією, фінансовою підзвітністю та публічним контролем.

Що потрібно, щоб цей інструмент реально зробив медика й фармацевта незалежними?

Передусім — чесно відповісти, що саме ми називаємо незалежністю. Незалежність не означає, що професія має замкнутися у своєму корпоративному коконі. Це означає, що держава не повинна одноосібно визначати кожен крок фахівця — від його допуску до професії до порядку його розвитку, оцінки і покарання. У справжній моделі професія повинна мати вирішальну роль при визначенні стандартів, правил БПР, етичних процедур і дисциплінарної відповідальності, а не лише «консультативний голос».

Друге — органи самоврядування повинні бути реально виборними і репрезентативними. Не для кількох столичних груп впливу, не для вічних академічних гравців і не для управлінців, які просто перевісять із кабінету міністерства в кабінет палати свою стару табличку. Якщо палата не представляє широку професію — лікарів із різних ланок, стоматологів, медсестер, фармацевтів, практиків із регіонів, — вона перетворюється на кастовий орган, а не на самоврядування.

Третє — фінансування. Обов’язковий професійний збір може бути нормальним інструментом для публічно-правової інституції, але лише за умов повної прозорості, незалежного аудиту, чітких обмежень на використання коштів і можливості членів реально контролювати свою організацію. Інакше ми справді отримаємо не самоврядування, а додатковий податок на професію.

Четверте — належні процедурні гарантії. Якщо палата бере участь у дисциплінарних процесах або впливає на доступ до професії, повинні існувати зрозумілі правила, право на захист, право на апеляцію, належна мотивація рішень і судовий контроль. Самоврядування не може будуватися на презумпції кастової правоти. Воно має триматися на довірі, а довіра народжується лише там, де є процедура.

П’яте — у центрі моделі повинен залишатися не чиновник і не палата як така, а пацієнт. Бо кінцева цінність самоврядування не в тому, щоб професія краще почувалася психологічно. Її сенс у тому, щоб рішення про якість допомоги, безпеку, клінічну етику й професійні стандарти ухвалювалися ближче до реальної практики, а не до політичної кон’юнктури.

Яких проблем у сучасній українській фармації можна було б уникнути, якби вже діяла Фармацевтична палата?

Фармацевтична галузь — найкращий приклад того, як відсутність інституційного голосу професії дозволяє владі швидко і грубо перекроювати правила гри. Ключові рішення були прийняті наприкінці 2025 року двома постановами Кабміну.

Постанова №1802 від 26 грудня 2025 року ввела спеціальний режим для аптечних закладів у приміщеннях державних та/або комунальних лікувально-профілактичних закладів: там дозволяється торгівля виключно лікарськими засобами з Національного каталогу цін, якщо їхня гранична роздрібна ціна не перевищує три найбільш економічно вигідні, тобто найнижчі, ціни серед аналогів за складом, дозуванням і формою випуску, а також окремими винятками, прямо зазначеними в постанові.

Постанова №1803 від тієї ж дати дозволила роздрібну торгівлю безрецептурними лікарськими засобами в приміщеннях АЗС працівниками автозаправних станцій без утворення аптеки чи її структурного підрозділу. При цьому для таких суб’єктів достатньо 1 особи з освітою за спеціальністю «Фармація, промислова фармація» не нижче початкового рівня короткого циклу і без вимог до стажу, на яку покладається забезпечення системи якості в усіх торгових точках одного ліцензіата. Обидві постанови набрали чинності на початку березня 2026 року.

Для фармацевтичної професії це не дрібне технічне коригування, а зміна самої межі між системою охорони здоров’я і звичайним ритейлом. Правило «трьох найнижчих цін» звужує асортимент у прилікарняних аптеках і потенційно обмежує клінічний вибір там, де він часто має найбільше значення. А дозвіл на продаж безрецептурних ліків на АЗС працівниками АЗС фактично знецінює саму ідею фармацевтичної опіки як частини системи допомоги, а не просто торгівлі товаром. І тут важливе одне уточнення: сильна палата не є чарівною паличкою, яка автоматично скасовує будь-яке урядове рішення. Але вона створює інший порядок гри: жодне рішення такого масштабу не мало б проходити без повноцінної професійної експертизи, відкритого фахового висновку та політичної відповідальності за ігнорування цього висновку.

Особливо показово, що спротив у галузі все ж був — просто не інституційно достатній. Аптечна професійна асоціація України 12 січня 2026 року публічно заявила, що обмеження асортименту лікарських засобів в аптеках, які функціонують у лікувально-профілактичних закладах, та реалізація ліків на АЗС суперечать інтересам пацієнта й впливають на економічну стійкість аптек. А 9 лютого 2026 року АПАУ окремо винесла позицію щодо необхідності врегулювання норм постанов №1802 та №1803. Отже, галузь не мовчала повністю. Але різниця між асоціацією і палатою принципова: асоціація коментує рішення після їх появи, палата мала б інституційне право входити в цю розмову до їх ухвалення.

А як щодо БПР і воєнного часу?

Тут теж потрібна точність, а не публіцистичне перебільшення. Сьогодні вже не можна писати, що держава взагалі не відреагувала на проблему БПР для військових медиків і фармацевтів. Наказ МОЗ №650 від 16 квітня 2025 року, яким затверджено новий порядок атестації, прямо встановлює, що для працівників сфери охорони здоров’я, які перебувають або перебували на службі у Збройних Силах України та інших військових формуваннях, не є обов’язковим отримання річного обсягу балів БПР у період дії воєнного стану та в рік його припинення або скасування. Окремо той самий наказ передбачає, що проведення атестації відновлюється через шість місяців з дня припинення або скасування воєнного стану.

Але це не знімає самої системної проблеми. Навіть там, де рішення об’єктивно здорове, воно все одно залишається бюрократичним пом’якшенням, а не плодом професійного самоврядування. У моделі, де палата реально керує БПР, логіка була б іншою: професія сама встановлювала б, що бойова або фронтова практика є не «винятком із правил», а повноцінною формою професійного вдосконалення. Саме в цьому і є різниця між милістю зверху і правом, яке професія формує для себе в інтересах пацієнта.

Чому ж процес самоврядування в Україні буксує?

Бо він комусь дуже конкретно невигідний. Самоврядування — це не про красиві презентації, а про перерозподіл влади. Щойно професія отримує власний інституційний голос, бюрократія втрачає монополію на допуск, оцінку, сертифікацію, тлумачення правил і моральний осуд. Щойно право на професійний статус стає менш залежним від керівника установи, управлінська вертикаль втрачає частину неформальної влади над фахівцем. І щойно професія починає говорити не в режимі «нас попросили дати пропозиції», а в режимі «без нас це рішення неможливо прийняти», змінюється сама культура галузевого управління.

Але є й інша, менш комфортна правда. Частина самої професійної спільноти надто довго жила у зоні пристосування. Хронічне недофінансування, низькі зарплати, тиск звітності, викривлена економіка закладів і ринку змусили багатьох навчитися виживати не завдяки правилам, а всупереч їм. У такому середовищі самоврядування лякає не тільки чиновника, а й тих, хто роками звик «проходити між крапельками». Бо справжнє самоврядування — це не лише права, а й відповідальність. Воно вимагає, щоб професія перестала бути лише жертвою системи й узяла на себе частину обов’язку чесно визначати стандарти, карати недоброчесність і захищати гідних.

Саме тому державу влаштовує вічний режим напівреформи: обіцяти самоврядування, але не запускати його до кінця; говорити про європейськість, але залишати за собою ключові важелі; проводити громадські обговорення, але не ділитися реальним співуправлінням. Це і є головна українська модель — діалог без передачі влади. І поки вона зберігається, професія залишається радше об’єктом адміністрування, ніж суб’єктом політики.

Сьогодні українська медицина і фармація стоять не просто перед питанням чергової реформи. Насправді вирішується інше: чи матимуть лікарі, медсестри, фармацевти право бути не статистами в системі, а її повноцінними співтворцями. Бо без самоврядування професія залишається в позиції, де її можна вислухати, але не обов’язково почути; запросити на круглий стіл, але не допустити до розподілу повноважень; зробити відповідальною, але не дати інструментів впливу.

Тому тема самоврядування — це не корпоративна примха й не вузькопрофільна дискусія для внутрішньої кухні. Це питання якості допомоги, прав пацієнта, професійної гідності й того, чи буде система охорони здоров’я в Україні зрештою європейською не лише за термінами, а й за змістом. Якщо держава справді хоче рухатися до європейської моделі, їй доведеться зробити те, чого вона поки що послідовно уникає: визнати професію не підлеглим ресурсом, а партнером. Інакше ми й далі матимемо не самоврядування, а його затяжну імітацію.

Читайте також Владислав Смірнов: Європейська доступність починається.