Олег Клімов: Де в світі фармвиробники ініціюють реформу аптек? Регулювання діяльності аптек

Авторитет Олега Івановича Клімова не потребує доказів. Експерт з 2015 року є членом Ради Міжнародної фармацевтичної федерації і Американської асоціації фармацевтів, а також керує Правлінням громадської організації «Всеукраїнська Фармацевтична Палата». Тож редакція поговорила з Олегом Івановичем на найбільш резонансну тему цього року – спробу МОЗ України радикально переформатувати status quo на ринку дистрибуції та роздрібної реалізації лікарських препаратів. Спікер висловлює думку, що дії Регулятора вже призвели до хаосу, на горизонті майорить колапс аптечних закладів, а кінцеві бенефіціари «пседорегуляції» – окремі учасники фармацевтичної діяльності України.

Здорожчання найкритичнішого

Люди в аптеках бачать подорожчання ліків. Чому так сталось? Що за «реформа» до цього причетна?

— Почну з того, що в Україні відсутня національна політика медикаментозного забезпечення – політика, яка визначає dress code ведення бізнесу. За таких обставини українські підприємства функціонують на свій розсуд: десь щось почули, побачили, перейняли досвід і так працюють. Тому на компанії та їх засновників не можна клеїти погані ярлики, бо вони самотужки будували бізнес, платили податки та створювали робочі місця.

Додам, що проблема з ліками в Україні тісно пов’язана з наявністю коштів у пацієнта. Якщо ми беремо український ринок за 100%, то в упаковках ліки локального виробництва займають близько 70%. У грошах – 30%. Іноземні – навпаки: в упаковках 30%, у грошах – 70%. Тож у мене як фармацевта питання: чому дорожчі ліки більше продаються? Кажуть, що вони ефективні та безпечні. Втім, і першу групу, і другу пацієнт купує за власний кошт.

Зараз ми спостерігаємо початок фармацевтичної реформи. Номінальна історія така, що президентові донесли про те, що під час війни занадто подорожчали ліки і що треба терміново знижувати їх вартість. Але як ми пройшли цей шлях з того, що подорожчали ліки, до того, що в усьому винні аптеки? Якщо взяти аналітику сайту «Таблеточки», виробники підняли ціни на ті препарати, які потім впали в ціні, саме перед початком цієї реформи наприкінці минулого року на ті ж самі 10%. Розкажіть, коли все це почалось? Наскільки підняли ціни і хто це зробив вже під час війни?

— Безперечно, ніхто не ставить під сумнів задачу Президента України знизити ціну. Так само як і рішення РНБО про те, що треба навести лад у галузі. Але експертне середовище ставить під сумнів методи, якими МОЗ реалізує цю програму.

Номінально реформа почалась навесні. Втім, за нашою інформацією, розмови про цю майбутню «бійку» велись ще у жовтні 2024 року.

Перша проблема з’явилась тоді, коли розпочалось обговорення про зниження цін на препарати. З’ясувалось, що до 70 % ціни формується на виробництві. Умовно дистриб’ютор пропонує препарат за 300 грн. Знизьте ціну до 200 грн, і в аптеці він буде на 100 грн дешевший. Індикатором змін стане ціна на поличці аптеки, націнки якої чітко регулюються. Але ось велика проблема: ніхто не знає реальну вартість формування ціни на заводі. Ця царина недоступна навіть державі. Ми із самого початку говорили, що хочемо так, як в ЄС, де ціна регулюється тільки на ті лікарські засоби, які підпадають під процедуру реімбурсації та вартість яких сплачують програми обов’язкового медичного страхування. В інших випадках ціну регулює ринок. Але в Україні чомусь крайніми зробили аптеки. І це при тому, що будь-який орган може за 15 хвилин може показати рентабельність аптеки, за 7 хвилин — рентабельність дистриб’ютора… А рентабельність виробника ніхто вам не розкриє.

Бачив інтерв’ю представниці одного з найбільших фармвиробників. Вона погодилась із тим, що за перші два роки вторгнення вони підняли собівартість препаратів приблизно на 120% при офіційній інфляції в 90%. А які справжні цифри? Наскільки виробники підвищили ціни на ліки для дистриб’юторів, а потім для аптек?

— Скажу максимально прямо: відповіді на ці питання може дати тільки власник або керівник фармацевтичного підприємства.

Який є механізм формування ціни на фармацевтичному заводі? Ось моє суб’єктивне бачення: виробник Х випускає, наприклад, понад 50 найменувань препаратів. З них 15 препаратів є рентабельно формуючими для підприємства в цілому. Собівартість виробництва якогось одного препарату відрізняється від собівартості іншого. І це той інструмент, який дає можливість оперативно управляти присутністю на ринку того чи іншого бренду. В усьому світі існує наступна практика: компанії офіційно витрачають від 15 % свого загального прибутку на рекламу лікарських засобів та різні моделі їх просування. Без цього ліки будуть, так би мовити, «без батька і без матері», не потраплять на полиці аптек, а також в страхові програми чи програму реімбурсації.

Але повернусь до теми реформ. Чим відрізняється реформа українського ґатунку від, скажімо, європейської? Тим, що в ЄС основним ініціатором змін є держава, а в нас певні учасники фармацевтичного ринку відкрито лобіюють через МОЗ свої власні інтереси шляхом доведення до банкрутства інших учасників фармацевтичної діяльності.

Це виробники?

— Це певні учасники фармацевтичного ринку. І не дай Бог реформа відбудеться у тому варіанті, який пропонують її лобісти: буде знищений другий і третій ешелон вітчизняних виробників. Тому що той рівень зниження цін, яким вони демпінгують, маючи певний фінансовий запас, приведе їх до банкрутства. Крім того, зникне як явище маленька сільська аптека. І ні для кого не секрет, що сьогодні ті, хто просувають оці зміни, застосовують політику примусу або тиску: якщо ти хочеш купити у них ліки, вони не відпускають їх на суму меншу за 7 млн грн. Це що, як не тиск? Отже, ця «реформа» не що інше, як зміна важелів впливу на фармацевтичному ринку України в інтересах великих фармацевтичних гравців.

Але чого вона така не публічна? Нагадаю, ці розмови розпочались ще восени минулого року, коли збирали всіх учасників ринку – виробників, дистриб’юторів, аптеки та представників влади. Тоді пролунала думка, що, якщо заводи знизять собівартість, то потім назустріч підуть аптеки. Але розмова на цьому начебто закінчилась. Ми писали запит і просили копії протоколів або хоча б перелік питань. Але нам відповіли, що записи не велись. В МОЗі проходить така важлива нарада і не фіксується!

З метою запровадження моделі зменшення цін Регулятор запропоновував так зване реферування цін на всі лікарські засоби, але через певний час змінив реферування ОТС на декларування, а на ліки рецептурної форми відпуску залишив без врахування кращих європейських практик.

Так після перших презентацій результатів реферування лікарських засобів рецептурної форми відпуску Директором ДЕЦ МОЗ України п. М. Бабенко стала публічно доступна інформація, що на низку лікарських засобів рецептурної форми відпуску – після завершення процедури реферування – ціни на них мають суттєво збільшитися. Але коли на нараді під головуванням Заступниці Керівника офісу Президента п. І. А. Верещук міністру В. Ляшку було поставлено питання: «Як ви думаєте, чому так сталось?», він відповів, що для врегулювання цієї ситуації тоді, мовляв, будемо окремо викликати кожного виробника та проводити з ним роботу. Це демократичний спосіб? В ЄС прийнято перед початком реформи надавати публічний доступ до регуляторного впливу реформи. А в нас спочатку запускають «реформу», потім чухають потилицю і питають, хто ж винуватий, що воно не працює?

Коли виробника викликають і кажуть знизити ціни, то сьогодні він виконує прохання, а завтра – ціни повертає. І нічим це не фіксується, розумієте?

Нинішня модель МОЗ України, за якою здійснюється реалізація задач Президента і РНБО – це міна сповільненої дії.

Президент України Володимир Зеленський своєчасно та вірно поставив задачу РНБО . Найголовніше – сам ринок повністю підтримує необхідність реформ, де держава виступає їх ініціатором та відповідальним учасником, а не інтерпретує через МОЗ України забаганки певних гравців фармринку.

Ми, вся фармацевтична спільнота, двома руками за європейську модель регулювання лікарських засобів, дієтичних добавок, виробів медичного призначення, запровадження моделі реферування лікарських засобів рецептурної форми відпуску, які підлягають процедурі закупівель за державні та регіональні бюджети та оплаті через програми реімбурсації, прийняття справедливого механізму регулювання всіх учасників фармацевтичного ринку та створення механізму ціноутворення на лікарські засоби, де гармонійно поєднані інтереси держави, пацієнта та учасників фармацевтичного ринку.

Враховуючи сказане, свідомо хочу відійти від теми та вилити душу. Ми, фармацевти, дуже зацікавлені в тому, щоби на нас не виливався весь той бруд через підвищення цін на ліки. Ви не уявляєте собі психологічне навантаження спеціаліста, який не спить пів ночі через негатив, який він вислуховував впродовж робочого дня. Що відчувають ті, на адресу яких кажуть: «Ви аптечні торгаші!». Кожен фармацевт хоче, щоби ціни були комфортними для всіх і щоби держава створила пацієнту такі умови, щоб він міг купити потрібні препарати.

Реформа очима експерта

Які ваші прогнози стосовно наслідків реалізації «реформи» від МОЗ?

— На мою думку, методи її реалізації від МОЗ України можуть призвести до погіршення ситуації.

Нині ТОП -5 виробників контролюють більшу частину ринку. Що буде з їх меншими конкурентами? 65% ринку аптек контролюють великі мережі. Що буде з іншими?

Два великих дистриб’ютори реалізують біля 90% ліків, ще п’ять борються за місце під сонцем.

Що залишиться після цієї «реформи»?Що слід зробити, щоби відбулись реальні зміни?

— По-перше, всіх учасників фармринку потрібно провести через «холодний душ». Що це означає? Передусім —відкрити їх економіку. Бізнес аптек зрозумілий, дистриб'ютора – також. А-от моделі виробника незрозумілі. В Німеччині, якщо виробник хоче потрапити в страхову чи державну програму, повинен повністю відкрити всю свою економіку. Водночас аптека — це той заклад охорони здоров'я, який зараз бере на себе левову частку відповідальності за ефективність системи охорони.

Згадайте перші дні великої війни: аптеки спорожніли, люди тікали й боялися прийти на роботу, розбомбили склади. Була порушена логістика, а в аптеках фармацевт виконував функції лікаря-аптекаря.

Хто на світовому фармацевтичному ринку ініціює ті чи інші зміни та реформи?

— Гарне питання! Може, хто чув, де в світі виробник лікарських засобів ініціює реформу аптеки? Регулювання її діяльності — це нонсенс. Я ставив це питання своїм колегам з професійних асоціацій, і вони не розуміли, як це фармзаводи можуть докладати зусиль з обмеження націнок в аптеках та змусити їх брати їх продукцію! Це безглуздя!

Якщо «реформа» відбудеться за планом виробників, аптечний корабель потоне повністю. Натомість виробники відкриють свої аптеки, держава теж. Крім того, зникнуть невеликі виробники ліків. Якщо маркетинг заборонять «на постійно», вони «ляжуть» протягом року.

На вашу думку, якою була первісна задумка стосовно фармацевтичної «реформи»?

— Задача, яку ставили лобісти, була посіяти хаос. Уявіть човен, де пливуть виробники, дистриб'ютори і аптеки. Раптом зі сторони виливають з відра лайно поруч з човном... А потім починають ставити питання: «Хто ж винуватий у інциденті?» А аптеку зробили винуватою!

В аптеці все прозоро. Зробіть націнку в аптеці 2% — завтра всі аптеки закриються. Але ви відрапортували, що ви націнку зробили 2%. Зробіть націнку 1% для дистриб'юторів, і завтра зачиняться й вони. А який механізм регулювання рентабельності МОЗ запропонував для виробників та імпортерів ? Постраждають всі. Але найбільше — пацієнт.

Чи можна в Україні мати дійсно дешеві ліки?

— Дешеві ліки — це популізм. Це неможливо. Не буває дешевих ліків. Є присутність й відповідальність держави — або її нема.

Згодний з вами. Держава має регулювати й бути між гравцем ринку, а не перебувати на чиємусь боці.

— Так. На жаль, в цій «реформі» немає інтересів держави. Натомість – фінансова зацікавленість окремих представників фармбізнесу. Прикро, що МОЗ стало ретранслятором їх наративів. Я не боюся цих слів.

Це дуже помітно у питанні маркетингових договорів. Кажуть, що це недобре. Чому? Нібито аптеки збільшують ціни на препарати, а бідолашні виробники змушені їм доплачувати. Але ж ми знаємо, що все розпочиналося з протилежного боку: самі виробники пропонували гроші за те, щоб на полицях були саме їхні препарати.

Питання: маркетинг це добре чи це погано? Що таке взагалі маркетинг? Це певні заходи з просування товару. Лікарські засоби — це соціальна група товарів. Але на шляху від появи препарату до пацієнта є багато маркетингових складових. Важливо усвідомлювати, що необхідно навчити лікаря та фармацевта розуміти, що вони призначають та продають. Приклад: в Україні один і той самий препарат виробляє 10 різних компаній. Є 10 цін, дозування однакове, хімічна формула однакова, міжнародна непатентована назва однакова. Отже, як фармацевту визначити, який з них найдієвіший? Паралельно всі ці 10 виробників навідуються до аптеки. Один каже: «Я тобі дам 20 гривень, якщо візьмеш мій препарат». Тож аптеці пропонують 20 гривень за продаж препарату за 100 гривень. Звісно, аналог іншого виробника на полиці місця не знаходить. При цьому роблю знижку на ті самі 20 грн. Хто виграє? Пацієнт. Одна самостійна та маленька аптека для виробника не цікава, їй ніхто цього не запропонує. Це якраз є тим інструментом, щоб пацієнт приходив саме в аптеку, де ціни більш привабливі. Так працює весь світ.

В тому самому інтерв’ю представниці фармзаводу я почув оцінку, що частка вартості ліків на 60% складалась з маркетингового договору. Мовляв, на вимогу аптек.

— Маркетингові договори – це частина добровільної господарської діяльності. Навіть якщо хтось доходить до таких цифр, не потрібно паплюжити усі аптеки. Є випадки? Називайте, розбирайтесь. У нас же не 1937 рік.

Яскравий приклад того, що МОЗ не цікавить результат –головне відрапортувати. Державна регуляторна служба не погодила прийняття 168 Постанови КМУ через очікувані наслідки : маленькі (та сільські) аптеки – на межі зникнення. Не дивлячись на це , всі аптеки насильно змушують брати участь у програмі «Доступні ліки». Вона дуже змістовна, але, вибачте, навіщо вона аптекам, в яких рентабельність практично нульова? За цих умов аптека має закупити ліки з обмеженою націнкою, а завтра фармацевту такої аптеки здачу давати нічим буде. І нікого це не цікавить. Ніхто не хоче слухати, на наші листи в усі міністерства не відповідають. Пишемо: не робіть цього, інакше будуть отакі наслідки. Але МОЗ України з подачі певних представників фармринку все робить по-своєму.

«Забагато аптек»

Дехто каже, що в нас забагато аптек, і це погано. На умовному перехресті – 5-7 закладів. І що вартість ліків завищена саме через них. Навіщо нам так багато аптек? В Європі нібито їх менше. Якщо зменшити їх кількість, якими будуть наслідки?

— Особи, які просувають наратив «у нас забагато аптек», безвідповідальні. Вони відчувають свою безкарність. Втім скажіть, будь ласка, яким документом в Україні визначено кількість аптек на душу населення? Чому я почав цю розмову з теми про відсутність національної політики з медикаментозного забезпечення? В ЄС працюють різні моделі. Наприклад, у Польщі на 1 200 осіб сільського населення має бути одна аптека. У місті – 3 200 ( в Німеччині – 5 400). Але в нас нічого такого нема.

Я перепрошую, а скільки у нас магазинів та великих бізнесцентрів. Навіщо така кількість? Чим торгувати? Промисловість впала, а бізнесцентри як гриби ростуть. А чому стільки заправок? Я об'їхав всю Європу і практично пів світу й не бачив такої кількості АЗК ні на трасах, ні в містах, як у нас. Але наші заправки набагато комфортніші і надають кращі послуги. Чому? Тому що ринок сам себе регулює.

Дехто критикує, що мережеві аптеки знищили маленькі аптеки. Це яскравий доказ, що є таке поняття, як економічна ефективність управління, і вона визначається тим, яка модель найбільш спроможна. Як наслідок, ціни в мережевих аптеках набагато нижчі, ніж у маленьких сільських аптеках.

Тобто монополізації не уникнути?

— Слово «монополізація» тут не підходить, бо монополії ніде в світі не вітаються. Водночас концентрація в розумних межах — саме глобалізація ринку усіх галузей народного господарства — завжди позитивна.

Фінальна битва

За які майбутні документи зараз йде битва? Про законопроєкт всі чули. Коли завершиться цей фармацевтичний бій?

— Почну з реферування. Нам обіцяли в кінці травня надати список. Потім в кінці червня, затим — в кінці липня. Тепер нам кажуть, що отримаємо документ в кінці серпня. Але виглядає, що це безкінечний процес. Якщо нам в травні-червні казали, що буде реферування усіх безрецептурних препаратів, то тепер кажуть про декларування. Також затіяли возню із регуляцією дієтичних добавок. Ніхто не розуміє, коли буде кінець цьому Броунівському руху з регулювання фармацевтичного ринку. Коли у червні Міністру В. Ляшку поставили питання, коли буде перегляд 168 Постанови, нам сказали: «Забудьте!». Тиждень тому вдруге поставили це запитання — відповідь полярна: готуйте пропозиції — будемо розглядати…

Чому такий хаос? Деякі великі представники фармбізнесу прийшли до представників влади й «продали» їм цю ідею. Але чому немає спротиву з боку аптек?

— Частково їх можна зрозуміти: якщо ти є власником бізнесу і почнеш розповідати про справжній status quo, завтра можна поставити хрест на бізнесі. Компанії бояться говорити про свої проблеми, а вони є. Тому ми як професійна громадська організація беремо на себе цю відповідальність відверто говорити з суспільством та ідеологами цих змін.

Чого пацієнтам чекати наприкінці цього року? Натоді реформа триватиме майже рік. Якими стануть ціни, наприклад, у грудні?

— Триває війна. Тому я не знаю, що буде й завтра.

Гаразд, чи відбудеться подорожчання препаратів?

— Ліки не можуть дешевшати, тому що присутня інфляція, коливається курс долара й зростають ціни на енергоносії. Це фактори, що негативно впливають на кінцеву ціну.

І все ж таки: чи є шанс відновити адекватний фармринок та перезапустити його? Чи все вже котиться з високої гори?

— Ці слова багатьом не сподобаються, але з такими підходами, які сьогодні є, я не бачу світла в кінці тунелю. Не бачу жодних плюсів, які б мене, фармацевта з 50-річним досвідом роботи, могли б переконати та змусили повірити в інше.

Коли позакриваються сільські аптеки та мережі, виробники нарешті поставлять собі питання: а де ми будемо продавати свій товар? Коли під час останньої наради роботодавців медичної мікробіологічної промисловості мені дали слово, я спитав: «Шановні виробники, якщо ви знищите аптеку, де ви будете збувати оті залишки на ваших складах?» Після того вони не підтримали ці реформи.

Нардеп Сергій Кузьміних через фарммедіа каже, що кількість аптек збільшується.

— По-перше, це неетично. Адже в Україні відсутня норма, яка б забороняла розвиток бізнесу.

В останніх публікаціях у відповідь на закиди аптек про те, що вже зараз скорочується їх кількість, він наводить якісь запити та відповіді про те, що, мовляв, під час «реформи» кількість аптек збільшується. Це правда чи міф?

— Питання треба розглядати в двох площинах. Перша: уявіть, що 50 закладів закрилося, 50 – відкрилось. Але публічно ніхто не комунікує, скільки закрилося: говорять тільки про ті, що відчинили двері. Розумієте? Друга: сфокусуйтесь на, наприклад, тій самій Закарпатській, Івано-Франківський та Чернівецький областях. Скільки людей туди переїхало з прифронтових територій? В умовних Чернівцях 20-30 аптек раніше було достатньо, а сьогодні населення збільшилося вп’ятеро. Тож потреба в доступності ліків підвищилась так само. Тобто це проста маніпуляція. Треба підходити до кожної цифри з аналітикою, і тоді буде зрозуміло, чому збільшилася кількість аптек.

Система охорони здоров'я — це живий організм. А фармацевтична система — взагалі окремий, надзвичайно діючий організм. Вже покійний Святослав Федоров, відомий радянський офтальмолог, сказав, що лікар без фармацевта — це первісна людина в білому халаті.

Ми, фармацевти, запевняємо, що зробимо все для того, щоб пацієнт мав можливість отримати доступні ліки. Щоби препарати були безпечними, ефективними і якісними. Але досягти цієї мети ми можемо тільки всі разом — держава, виробники, дистриб'ютори і аптечні заклади.