Владислав Смірнов: Європейська доступність починається
не з боротьби з аптечною полицею

Фармацевтична реформа в Україні позиціонується як крок до євроінтеграції та підвищення доступності ліків для пацієнтів. Однак на практиці вона дедалі більше нагадує перекроювання ринку під нових гравців. Під гаслом «зробимо ліки доступними» держава обмежує націнки, регулює маркетингові угоди та створює умови, за яких традиційні аптеки опиняються на межі виживання. Замість підтримки фахових аптек, що працюють за суворими ліцензійними правилами, українцям пропонують «цукерку» — продаж ліків на автозаправках. Проблема в тому, що такі точки не гарантують належного зберігання препаратів та відпуску лише тим, хто їх дійсно потребує, або консультацію кваліфікованого фармацевта.

Сьогодні ми говоримо з експертом в Експертно-апеляційній раді з питань ліцензування Державної регуляторної служби України, експертом у сфері медичного права, стратегічного планування, ліцензування та регуляторної політики Владиславом Смірновим про те, як реформа дійсно впливає на ринок і чи можна вважати такі кроки справжньою підтримкою пацієнтів.

Чи правда, що в ЄС ліки дешевші, ніж в Україні?

— Я б не повторював тезу «в ЄС ліки дешевші», не уточнивши, які саме ліки, для якого пацієнта, у якій країні і в якому каналі оплати. ЄС — це не один ринок з однією ціною, а багато різних систем ціноутворення, реімбурсації, ПДВ, генеричної політики та переговорів із виробником. OECD (Організація економічного співробітництва та розвитку) прямо показує, що різниця у витратах на роздрібні ліки між країнами значна, а серед причин — відмінності у практиках призначення, масштабі використання генериків і в регуляторних режимах. До того ж OECD окремо застерігає: офіційні list prices часто не дорівнюють фактичним цінам, бо реальні платежі коригуються confidential discounts і rebates, через що «порівняння по прайсу» між країнами може просто вводити в оману. 

Якщо в окремих країнах ЄС пацієнт реально платить менше, це зазвичай означає не «скромніші аптеки», а сильнішу державну систему фінансування. За даними OECD, у країнах Європи майже 60% витрат на роздрібні ліки в середньому покривають уряди та обов’язкове страхування, а у Франції та Німеччині цей показник перевищує 80%. Для інших країн ЄС: близько 70% роздрібних витрат на ліки в середньому фінансуються публічними платниками. Тобто європейська доступність починається не з боротьби з аптечною полицею, а з того, що значну частину ціни бере на себе система. 

Другий важливий фактор — податки. Єврокомісія прямо вказує, що після реформи системи ставок ПДВ країни-члени можуть застосовувати до фармацевтичної продукції не лише знижені ставки, а й суперзнижені або навіть нульову ставку для категорій, що покривають базові потреби, зокрема medicines and pharmaceutical products. Інакше кажучи, у Європи є ще один системний інструмент зниження фінальної ціни для пацієнта — не через тиск на одну ланку ринку, а через податкову архітектуру. 

І нарешті, навіть структура роздрібної ціни показує, наскільки спрощено виглядає ідея зробити аптеку «головним винуватцем» високої вартості. За даними EFPIA (Європейська федерація фармацевтичної промисловості та асоціацій), у середньому по Європі приблизно дві третини retail price припадає на виробника, а решта — на державу у вигляді ПДВ та інших податків, гурт і аптечну ланку. Тобто європейський урок для України — не в пошуку «крайнього» в аптеці, а у побудові сильного набору інструментів: реімбурсація, ПДВ, прозоре ціноутворення, генерична конкуренція, переговори з виробником і, за потреби, smarter regulation, а не blunt force regulation. 

Чи справді Постанова №168 швидко призвела до закриття аптек, і чи виграли від цього українці?

— Постанова №168 справді була не косметичною, а силовою переналаштовкою ринку. Вона встановила граничні постачальницько-збутові надбавки на рівні 8%, а для роздрібної ланки — різні стелі залежно від категорії препарату: для частини ліків 25/20/15/10%, для значної частини безрецептурного сегмента — до 35%, окремі обмеження — для бюджетних закупівель, інсулінів і реімбурсації. Одночасно були відновлені планові та позапланові заходи контролю за дотриманням державних регульованих цін, а до запровадження окремого реферування оптових цін уряд ще й заборонив маркетингові, промоційні, інформаційні та інші послуги, пов’язані з реалізацією ліків кінцевому споживачу. Це було жорстке втручання в downstream-маржу. 

Але я б не говорив, що країна одразу побачила «аптечний обвал». Те, що видно з ринкових даних, — радше тренд до скорочення і консолідації, а не одномоментний колапс. За підсумками жовтня 2025 року в Україні було близько 18,1 тис. аптечних точок, причому з січня 2025 року фіксувався тренд до їх зменшення. При цьому топ-5 мереж займали 64% роздрібного ринку і володіли 43% усіх точок реалізації. Уже на початку 2026 року Proxima Research публічно говорила про те, що на той період зафіксовано приблизно на 200 активно працюючих аптечних точок менше, ніж рік тому. Це не «все впало», але й точно не безболісний ефект. 

Чи виграли українці? Частково — так, але значно менше, ніж це звучало в політичних заявах. Показово, що головний позитивний кейс — держава комунікувала не стільки через саму Постанову № 168, скільки через окреме зниження відпускних цін виробниками: українські виробники погодилися знизити ціни на 100 найпопулярніших ліків на 30% з 1 березня 2025 року, а пізніше МОЗ окремо повідомляло і про економію на ширшому переліку топових препаратів. Це важливий індикатор: уряд сам визнав, що без роботи з upstream-рівнем — тобто з ціною виробника — тиску на аптеку замало. 

І є ще одна практична річ, яку я б обов’язково артикулював: найбільший ризик цієї моделі не в центрі Києва чи Львова, а там, де аптека працює не завдяки великому обороту, а всупереч економіці — у селі, на периферії, біля фронту. Те, що держава паралельно була змушена розширювати мобільні аптечні пункти, які вже на травень 2025 року охопили понад 1000 населених пунктів у 17 областях, фактично означає: вона сама бачила проблему нерівного доступу й розуміла, що механічне обмеження націнок не гарантує територіальної доступності там, де ринок слабкий. 

А чому уряд «не побачив», що основну частину ціни формує виробник, а замість аптек запропонував логістику — АЗС та Укрпошту? Це європейський досвід?

— Я б сказав так: ядро цієї претензії правильне. Після Постанови № 168 держава дуже жорстко притиснула гурт і роздріб, але потім сама ж змушена була визнати, що цього недостатньо, і перейшла до upstream-регулювання. Саме тому вже 4 квітня 2025 року була ухвалена Постанова № 439: із Національним каталогом цін, реферуванням на основі зовнішніх цін і правилом, за яким для генериків та подібних біологічних препаратів задекларована ціна не може перевищувати 75% ціни відповідного оригінального препарату. Тобто уряд фактично визнав: основний резерв не лише в аптечній надбавці, а й вище по ланцюгу. 

Але тут критично важливо розділити логістику як доповнення і дерегуляцію точки продажу. Мобільні аптечні пункти, доставка ліків, «Укрпошта.Аптека» — це інструменти для громад, де стаціонарної аптеки немає або вона економічно не витримує. На травень 2025 року в Україні вже працювали 29 мобільних аптечних пунктів у 17 областях, а ще один готувався до запуску; вони охоплювали понад 1000 населених пунктів, переважно там, де немає жодної стаціонарної аптеки. Саме так виглядає логістичне рішення для аптечної пустелі. 

АЗС — це вже не просто логістика. Це інша модель відпуску, і її не варто маскувати під «європейський стандарт». Держлікслужба прямо визнає, що в ЄС немає єдиного підходу: у 12 країнах-членах аптеки мають фактичну монополію на реалізацію ліків, у 6 країнах позааптечний продаж дозволений для вузького переліку, а в 9 країнах дозволений позааптечний продаж, але саме міністерства охорони здоров’я визначають спеціальні переліки й запобіжники. Це не модель «ліки скрізь і без обмежень», а модель «лише частина OTC, лише за спеціальними правилами, під повним контролем». 

Більше того, в українській моделі на АЗС можна продавати лише безрецептурні препарати, а Держлікслужба посилається на оцінку МОЗ, що це близько 40% зареєстрованих в Україні лікарських засобів. Тобто навіть за визначенням АЗС не можуть бути заміною аптеки — вони можуть бути лише спрощеним додатковим каналом для частини OTC-сегмента. І якщо порівнювати з Європою чесно, то європейська економія на ліках досягається не бензоколонкою, а реімбурсацією, генеричною конкуренцією, ПДВ, прозорими процедурами ціноутворення і переговорами з виробником. 

Хто гарантує належні умови зберігання ліків на АЗС і хто відповідає за ризики самолікування?

— Юридично відповідь виглядає так: суб’єкт, який продає ліки на АЗС, повинен отримати ліцензію, забезпечити окрему зону для медикаментів, дотримуватися умов зберігання, визначених виробником, організувати вхідний контроль уповноваженою особою і підлягає повному державному нагляду Держлікслужби, включно з плановими та позаплановими заходами контролю. Формально правила існують, і держава саме так буде захищати свою позицію. 

Але чесна професійна відповідь не закінчується на слові «правила». Бо головне питання — не чи є норма, а яка щільність професійного контролю в точці контакту з пацієнтом. Для АЗС чинна конструкція спеціально спрощена: торгівля здійснюється без утворення аптеки або її структурного підрозділу, а відпуск можуть здійснювати працівники АЗС без фармацевтичної освіти — за умови, що система якості та вхідний контроль забезпечуються уповноваженою особою. Це означає, що професійний контур у точці відпуску об’єктивно слабший, ніж у класичній аптеці. 

І отут дуже корисний європейський контекст. У країнах, де OTC поза аптекою дозволений, держава зазвичай не обмежується загальною фразою «забезпечити умови виробника». У Чехії для такої торгівлі існує окрема категорія препаратів, відповідальні особи мають пройти щонайменше 35-годинний курс та скласти іспит; у Польщі діє перелік із 55 активних речовин із чіткими вимогами до дозування, форми і розміру упаковки; у Швеції продаж поза аптекою можливий лише в ліцензованих місцях, з реєстрацією статистики продажів, а препарати мають бути фізично відокремлені так, щоб персонал здійснював постійний візуальний нагляд; в Угорщині покупець узагалі не повинен мати прямого доступу до препарату, а ліки не можна розміщувати поруч із їжею чи побутовою хімією. Тобто європейський підхід — це не «дозвіл», а «дозвіл + щільні запобіжники». 

Щодо самолікування, ризик тут цілком реальний. AHRQ прямо наголошує, що фармацевти мають центральну роль у medication safety: зменшують помилки, покращують призначення, моніторинг та інформування пацієнта. WHO/Europe, зі свого боку, прямо називає community pharmacists найбільш доступними для населення медичними фахівцями і наріжним каменем первинної допомоги. А дослідження по Швеції показало, що після збільшення доступності парацетамолу поза аптекою у 2009 році частота отруєнь зросла на 40,5% до 2013 року. Тобто юридично відповідатиме ліцензіат, але за клінічні наслідки помилки платитиме пацієнт і система охорони здоров’я. 

Можна порівнювати витрати на класичну аптеку і на АЗС з вендингом? Чи це нормальні конкурентні умови для країни-кандидата в ЄС?

— Ні, це не симетричні моделі — ані за витратами, ані за ризиком, ані за регуляторним навантаженням. Класична аптека працює в повноцінній фармацевтичній рамці: персонал з профільною освітою, приміщення, система якості, документообіг, контроль простежуваності й відповідальність за професійну консультацію. Для звичайної роздрібної торгівлі ліками визначення уповноваженої особи в Ліцензійних умовах передбачає магістерську освіту за спеціальністю «Фармація», сертифікат/підтвердження професійної кваліфікації, стаж не менше двох років і тематичне удосконалення з питань якості. Це важка і дорога модель комплаєнсу. 

Для АЗС модель істотно легша. Держлікслужба прямо пояснює, що для продажу безрецептурних ліків на АЗС встановлено спрощені ліцензійні вимоги порівняно з аптечними закладами: без утворення аптеки, з можливістю відпуску працівниками АЗС без фармацевтичної освіти, за умови функціонування системи якості та контролю з боку уповноваженої особи, і з асортиментом, обмеженим лише OTC. Це і є регуляторна асиметрія: один гравець несе повне аптечне навантаження, інший — полегшене ритейлове. 

Для країни-кандидата в ЄС сам по собі альтернативний канал не є табу. Але європейський зміст таких моделей зовсім не такий, як його часто продають у політичній комунікації. У частині країн ЄС аптека зберігає монополію, а там, де дозволений позааптечний продаж, він майже завжди обмежений: спеціальні списки OTC, невеликі упаковки, навчання персоналу, окреме зберігання, візуальний нагляд, обмеження за віком чи навіть за місцем реалізації. У Великій Британії general sales list medicines — це препарати для поширених і легко впізнаваних станів, вони мають небагато доз і супроводжуються застереженням звернутися по медичну допомогу, якщо стан не минає; у Швеції позааптечний продаж пов’язаний із моніторингом, ліцензуванням і жорстким відбором переліку. Тобто Європа допускає альтернативний продаж лише там, де може мінімізувати шкоду. 

Тому моя позиція тут така: якщо держава хоче допомогти селу, периферії чи прифронтовим громадам, у неї є чистіші інструменти — мобільні аптеки, адресна доставка, підключення всіх аптек до «Доступних ліків», підтримка малих аптек у сільській місцевості. Коли ж вона створює спрощений канал продажу в ритейлі з меншим професійним навантаженням, це вже не лише про доступність, а й про нерівні конкурентні умови. І в країні, що декларує європейську інтеграцію, це треба називати прямо. 

Який досвід ЄС у забезпеченні доступності та нижньої ціни ліків справді варто брати Україні?

— Насамперед — досвід реімбурсації, а не досвід бензоколонки. Дуже показовий приклад — Латвія, де за підтримки WHO/Europe була проведена реформа, спрямована на зменшення витрат пацієнтів на рецептурні ліки на 15–20% і підвищення рівня відшкодування для всіх придатних препаратів щонайменше до 75%. Це і є європейська логіка: не просто тиснути на когось у ланцюгу, а реально знижувати out-of-pocket для людини. До речі, WHO окремо наголошувала і на посиленні ролі фармацевтів у первинній допомозі в межах цих змін. 

Друге — Україні точно варто продовжувати реферування цін і Національний каталог, але робити це технічно чисто, прозоро і за правилами. Саме тут корисна європейська «Transparency Directive» 89/105/EEC: рішення щодо ціни та відшкодування мають бути прозорими, ухвалюватися у визначені строки, а самі заходи мають спиратися на objective and verifiable criteria. Це надзвичайно важливо, бо без прозорої процедури будь-яка «боротьба за дешеві ліки» легко перетворюється на ручне адміністрування й вибіркове втручання. 

Третє — генерична конкуренція, міжнародна непатентована назва-призначення і генерична заміна. Єврокомісія ще в sector inquiry показувала, що перший вхід генерика зазвичай дає ціну приблизно на 25% нижчу за ціну originator перед втратою ексклюзивності, а через два роки генерики в середньому вже на 40% дешевші за колишню ціну оригінального препарату; для системи це означає суттєву економію вже в перший і ще більшу — в другий рік після входу. Це і є справжня економіка доступних ліків: конкуренція після втрати ексклюзивності, а не війна з аптечним столом. 

Четверте — ПДВ. Це простий, але сильний інструмент, який в Україні недооцінюють. Єврокомісія прямо дозволяє державам-членам застосовувати до фармацевтичної продукції знижені, суперзнижені або нульові ставки. А якщо пацієнт купує препарат поза реімбурсацією, різниця в ПДВ дуже швидко стає різницею в його реальній платоспроможності. У нас люблять говорити про «жадібну аптеку», але Європа часто зменшує навантаження на пацієнта значно елегантніше — через фіскальну політику, а не через медійну кампанію проти роздрібної ланки. 

І п’яте — не треба вбивати community pharmacy як інфраструктуру. WHO/Europe прямо говорить, що громадські фармацевти — найбільш доступні для населення фахівці і наріжний камінь первинної допомоги. Україна, до речі, вже має хороший власний приклад: WHO позитивно оцінювала нашу програму «Доступні ліки» саме як механізм, що покращує доступ до медикаментів і зменшує фінансовий тиск на домогосподарства. Ось це і є правильна рамка для публічної позиції: я не проти здешевлення ліків — я проти примітивного здешевлення за рахунок руйнування аптечної інфраструктури, професійного супроводу і чесної конкуренції. 

Читайте також Ціна — це система: від контролю до управління.