Чому НСЗУ відхиляє 10% медичних звітів та як лікарі-практики можуть захистити свої індикатори

Національна служба здоров'я України закликає керівників медичних закладів та практикуючих лікарів повністю перейти на управління на основі відкритих даних та аналітичних звітів. Як зазначив Василь Півень, начальник Аналітичного управління НСЗУ під час нещодавнього онлайн-ефіру, такий крок є критично важливим для уникнення фінансових втрат, адже сьогодні через технічні помилки або некоректне кодування система автоматично відхиляє близько 10% медичних записів.

У межах автоматичного моніторингу, який працює за єдиними алгоритмами для всіх надавачів послуг, НСЗУ ретельно перевіряє кадрову відповідність, підстави та повноту кожного запису. Повний перелік правил цього моніторингу є закритим, щоб запобігти штучному «обходу» системи. Водночас у Нацслужбі запевнили, що всі дані на публічних дашбордах є агрегованими, проходять безпековий аудит, не містять медичної таємниці та не несуть ризиків в умовах воєнного стану.

Щоб допомогти медичній спільноті адаптуватися до вимог фінансування, ми зібрали головні практичні інструменти, оновлені правила кодування та роз'яснення НСЗУ, які безпосередньо впливають на роботу лікарів та адміністрування медзакладів.

Деталізація до рівня лікаря: новий інструмент для керівників ПМД

Окрім базових дашбордів про договори та оплати, на офіційному сайті НСЗУ (у розділі «Документи» →«Аналітичні звіти за областями») оприлюднено детальні зведені Excel-таблиці.

Головною новацією для управлінців став окремий звіт щодо індикаторів діяльності первинної медичної допомоги, який містить близько 70 показників. Тепер у ньому можна змінити рівень деталізації та перейти від загальних даних закладу до показників конкретного лікаря за прізвищем.

Цей інструмент дозволяє в динаміці відстежувати верифіковані та неверифіковані декларації в кожного медика, що безпосередньо впливає на капітаційну ставку та загальний обсяг фінансування закладу. Оскільки публічні дашборди не вивантажуються в Excel напряму, НСЗУ рекомендує використовувати саме ці готові аналітичні звіти для внутрішнього аудиту.

Кодування та специфіка роботи на «первинці»

Для коректного зарахування індикаторів роботи сімейного лікаря НСЗУ наголошує на двох важливих аспектах.

1.Зарахування досліджень вторинки: Обстеження та аналізи, проведені пацієнту на вторинній ланці, автоматично підтягнуться в індикатори діяльності його сімейного лікаря лише за однієї умови — якщо вони виконані чітко за виписаним ним електронним направленням із відповідним кодом дослідження. Без прямої прив'язки до е-направлення послуга в ПМД не зарахується.

2.Пацієнти за кордоном: Телефонні консультації пацієнтів, які наразі перебувають за кордоном, оплачуються за стандартною капітаційною ставкою без застосування знижувальних коефіцієнтів. Крім того, такі взаємодії із засобами телекомунікації враховуються НСЗУ в загальний розрахунок коефіцієнта звернень (який оновлюється раз на три роки).

Реформа реабілітації: нові правила та 90 днів на виправлення

З 1 травня було впроваджено нові правила кодування для пакетів амбулаторної та стаціонарної реабілітації, які суттєво змінили вимоги до зазначення основних і додаткових діагнозів. Якщо заклади продовжують кодувати випадки за старими алгоритмами, вони не потрапляють до розшифровок і не оплачуються.

Для захисту фінансових інтересів лікарень НСЗУ передбачила чіткі компенсаторні механізми:

Термін на виправлення: Лікарні мають рівно 90 днів на виправлення помилкових записів та перенесення їх через 66-ту форму відповідно до опублікованих наказів та роз'яснень.

Перехідний період: Реабілітаційні епізоди, які були відкриті в квітні за старими правилами, але закриті вже у травні, НСЗУ пообіцяла переглянути та зарахувати завдяки ручному переналаштуванню системних алгоритмів.

Кадрові невідповідності: як не втратити пакет фінансування

У разі виявлення кадрового дефіциту за пакетами Програми медичних гарантій — наприклад, через звільнення обов'язкового за договором фахівця — НСЗУ призупиняє фінансування за цим напрямом на період невідповідності. Проте правила відрізняються залежно від потужності закладу.

Якщо за умовами закупівлі передбачено щонайменше чотири фахівці, і один із них звільняється, заклад отримує 30 днів перехідного періоду. Цей час надається, щоб знайти нового працівника без втрати фінансування.

Якщо ж специфіка пакету передбачає наявність лише 1–2 фахівців, санкції та призупинення оплат застосовуються НСЗУ негайно.

При цьому лікар, який залишився працювати в закладі, зобов'язаний продовжувати вносити всі прийоми в ЕСОЗ. Це критично важливо, оскільки на основі цих даних формуватиметься медична статистика закладу на наступний рік.

Робота без договору та право пацієнта на вибір

НСЗУ нагадує, що внесення даних до ЕСОЗ має стратегічне значення, навіть якщо у закладу наразі немає відповідного контракту.

Якщо лікарня фактично надає послуги (наприклад, за 9-м пакетом амбулаторної допомоги), але тимчасово не має укладеного договору з НСЗУ, медичні записи все одно необхідно обов'язково реєструвати в системі. У разі подачі заявки на контрактування на наступний період, ця напрацьована статистика буде повністю врахована при розрахунку майбутнього глобального бюджету закладу.

Також Нацслужба наголошує на правомірності відмов: заклади, які мають чинний договір на дороговартісну діагностику (наприклад, МРТ), не мають права відмовляти пацієнтам, які звернулися з електронним направленням від лікарів інших медичних установ, приватних клінік чи ФОП. Програма медичних гарантій забезпечує рівні умови для всіх пацієнтів із дійсними е-направленнями.

Наразі МОЗ спільно з НСЗУ та Центром громадського здоров'я активно розробляють Платформу громадського здоров'я. Протягом найближчих років вона має повністю замінити застарілу паперову звітність (зокрема, щорічну «20-ту форму»). Усі необхідні дані для медичної статистики підтягуватимуться з ЕСОЗ в автоматичному режимі, що остаточно закріпить пріоритет якісного електронного документообігу в щоденній роботі лікаря.

Читайте також Фінансування медицини та аптек у квітні: куди НСЗУ спрямувала 16,8 млрд грн.