Костянтин Косяченко: Дефіцит ліків починається там, де система втрачає здатність швидко реагувати

Війна змінила не лише маршрути постачання лікарських засобів, а й саме уявлення про стабільність аптечного асортименту. Сьогодні препарат може бути відсутнім в одній аптеці й водночас доступним у сусідній, а фармацевт опиняється між очікуваннями пацієнта, можливостями аптечної мережі та жорсткими рамками законодавства. Про локальні дефіцити, генерики, фармацевтичну заміну, «Доступні ліки», роль завідувача аптеки та про те, чому голос практикуючого фармацевта має звучати значно гучніше, говоримо з провідним науковцем і фахівцем у галузі фармації, доктором фармацевтичних наук, професором, завідувачем кафедри організації та економіки фармації Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, Заслуженим працівником фармації України Костянтином Косяченко. 

Коли пацієнти скаржаться на відсутність певного препарату в конкретній аптеці, це часто сприймається як ознака масштабної кризи. Як ви оцінюєте ситуацію сьогодні: йдеться про локальні перебої чи Україна справді наближається до системного дефіциту критично важливих ліків?

— Поки що я оцінюю ситуацію саме як локальну. Я не хотів би зайвий раз лякати людей, тому що говорити про тотальний дефіцит сьогодні підстав немає. Водночас ризики існують, і заперечувати їх було б неправильно. Ми бачимо удари по інфраструктурі, складах, логістичних об’єктах, а за таких умов неможливо гарантувати, що ситуація завтра залишиться такою самою, як сьогодні. Тому зараз важливо не драматизувати, але й не втрачати пильності: система має бути готовою швидко реагувати на зміни.

Чому може виникати ситуація, коли в одній аптечній мережі препарат є, а в сусідній аптеці того самого району його немає?

— Таке може траплятися практично з будь-якими лікарськими засобами, і причина не обов’язково пов’язана із загальним дефіцитом. Сьогодні немає тієї централізованої моделі розподілу, яка існувала раніше: багато залежить від договорів між постачальниками й аптечними мережами, від внутрішньої політики компаній, асортиментної стратегії та особливостей закупівель. Окремі компанії можуть працювати з одними мережами й не працювати з іншими, а аптечна мережа може робити акцент на власних торгових марках чи інших продуктах. Тому відсутність препарату в конкретній аптеці ще не означає, що його немає на ринку загалом.

Коли виникає локальний дефіцит брендових препаратів, фармацевту доводиться пропонувати генерики. Наскільки сьогодні можна довіряти доказовій базі їхньої біоеквівалентності?

— За законодавством генеричний препарат має відповідати встановленим вимогам і бути біоеквівалентним референтному препарату, якщо йдеться про відповідну процедуру реєстрації. Але тут важливо розуміти, що препарати можуть відрізнятися за складом допоміжних речовин, характеристиками субстанції та іншими параметрами. Іноді новий препарат може мати властивості, завдяки яким він навіть швидше вивільняється або демонструє певні переваги, однак формально це не означає, що він перестає бути генериком. Водночас у професійному середовищі обговорюється необхідність перегляду підходів до підтвердження біоеквівалентності українських препаратів у контексті наближення до європейських стандартів, і це питання потребує серйозної професійної уваги.

Особливо чутливими є препарати, для яких навіть невеликі зміни фармакокінетики можуть мати значення. Як у такій ситуації має діяти фармацевт, якщо заміна потрібна через дефектуру?

— Тут принципово важливо не покладати на фармацевта функцію, якої він законодавчо не має. Фармацевт не може самостійно визначати терапевтичну еквівалентність препаратів і прогнозувати, як конкретна заміна вплине на конкретного пацієнта. Він керується чинним законодавством, інструкцією для медичного застосування, міжнародною непатентованою назвою та дозуванням. Якщо йдеться про індивідуальну реакцію пацієнта, підбір схеми лікування чи корекцію терапії, це вже сфера відповідальності лікаря та фармаконагляду.

Тобто фармацевт не повинен підміняти лікаря, навіть якщо бачить проблему з доступністю препарату?

— Саме так. Фармацевт працює в межах визначених повноважень і не може брати на себе рішення, яке стосується індивідуальної терапевтичної еквівалентності. Якщо заміна здійснюється, вона має відбуватися відповідно до встановлених правил, а не на основі суб’єктивної оцінки працівника аптеки. Саме тому настільки важливо, щоб рецепти виписувалися за міжнародною непатентованою назвою, а не перетворювали конкретну торговельну назву на єдиний можливий варіант для пацієнта.

Однак на практиці фармацевти стикаються з рецептами, у яких зазначена конкретна торгова назва. Що робити, якщо саме цього препарату немає?

— Якщо говорити саме про правове поле, рецептурні лікарські засоби мають призначатися за міжнародною непатентованою назвою. Коли ж людина отримує від лікаря запис на аркуші паперу з конкретною торговельною назвою, це вже не є рецептом у тому самому регуляторному значенні, а радше рекомендацією. У разі проблеми з відпуском фармацевт може зв’язатися з лікарем і з’ясувати ситуацію, але правильніше, щоб призначення одразу оформлювалося належним чином, зокрема в електронному форматі. Електронний рецепт якраз унеможливлює прив’язку рецептурного призначення до конкретної торговельної назви там, де законодавство передбачає призначення за МНН.

Наскільки українські аптеки готові до повноцінного фармацевтичного заміщення за МНН, особливо коли відсутній звичний імпортний препарат?

— Сьогодні цифрові інструменти значно спрощують цю роботу. Фармацевт може побачити доступні варіанти, перевірити дозування й зорієнтуватися, які препарати є в наявності. Тому саме з технологічного погляду особливих проблем я не бачу. Інша ситуація виникає тоді, коли немає світла, зв’язку або доступу до відповідної інформаційної системи — тоді звичайний процес значно ускладнюється. Окрім того, я бачу ще одну проблему — поступове ослаблення професійної освіти, через що фармацевту стає складніше працювати в ситуаціях, які потребують не лише технічної перевірки, а й ґрунтовних професійних знань.

Пацієнти нерідко сприймають генерик як «гірший» препарат лише тому, що він не має звичної назви чи упаковки. Як фармацевту правильно пояснювати таку заміну?

— Насамперед фармацевт сам має бути переконаний у тому, що генерики є нормальною частиною сучасної фармакотерапії. Генеричні препарати використовуються в усьому світі, і одна з найбільш показових у цьому сенсі країн — Сполучені Штати. Але переконувати пацієнта лише в аптеці недостатньо. Потрібна системна інформаційна політика, у якій Міністерство охорони здоров’я, професійна спільнота, виробники та фармацевти постійно пояснюватимуть людям, що генерик — це не автоматично «гірший» препарат, а передусім регламентована альтернатива.

Чому, на вашу думку, інформаційна робота тут настільки важлива?

— Людина дуже часто довіряє не лише діючій речовині, а й знайомому образу препарату. Вона звикає до конкретної упаковки, форми таблетки, назви, кольору, і це теж впливає на її сприйняття лікування. Тому професійне пояснення фармацевта має бути спокійним і зрозумілим, без протиставлення «звичного» препарату та генерика як хорошого і поганого. Якщо суспільство постійно отримуватиме якісну інформацію про принципи генеричної заміни, потреба переконувати кожного пацієнта вже безпосередньо біля першого столу буде значно меншою.

Чи створюють локальні дефіцити ризики для програми «Доступні ліки», зокрема для невеликих та регіональних аптек?

— Ризики існують, і з ними постійно доводиться працювати. Водночас значна частина препаратів програми «Доступні ліки» має українське походження, а ситуація з окремими позиціями може змінюватися досить швидко: сьогодні препарату немає, а завтра він уже з’являється. Проблема виникає тоді, коли лікарський засіб уже перебуває на території України, але через тривалі процедури не може достатньо швидко потрапити до пацієнта. У таких випадках держава також може впливати на швидкість проходження необхідних процедур, не втрачаючи при цьому контролю якості.

Тобто пришвидшення регуляторних процедур могло б стати одним із елементів профілактики дефіциту?

— Так, особливо коли йдеться про ситуацію, у якій препарат уже є на складі, але ще не доступний пацієнту через процедурні затримки. Якщо встановлений термін можна виконати швидше без втрати якості та безпеки контролю, це дає змогу швидше вивести лікарський засіб на ринок. В умовах війни час іноді має принципове значення: препарат, який кілька днів стоїть на складі, не допомагає людині, яка потребує його сьогодні. До того ж складська інфраструктура сама може стати об’єктом атаки, тому чим швидше лікарський засіб проходить необхідні етапи та доходить до аптек, тим стійкішою стає вся система.

Який алгоритм дій ви б рекомендували завідувачам аптек уже зараз, щоб мінімізувати дефектуру?

— Сьогодні в багатьох мережах формування дефектури значною мірою централізоване, а інформація про продажі та залишки надходить до центрального офісу. Але я вважаю дуже важливим зберігати й локальну експертизу завідувача аптеки. Людина, яка багато років працює в конкретному районі, добре знає свій контингент, розуміє, де розташована лікарня, де поліклініка, які категорії пацієнтів переважають і які препарати мають стабільний попит. 

Чи означає це, що аптекам варто збільшувати власні запаси?

— У нинішніх умовах я вважаю певний додатковий запас виправданим. Аптека — це заклад охорони здоров’я, тому вона має виконувати не лише торговельну, а й важливу соціальну функцію. Якщо лікарські засоби розподілені не лише на великих оптових чи виробничих складах, а частково зберігаються безпосередньо в аптечній мережі, це створює додатковий рівень стійкості. У нас багато аптек, і фізично неможливо, щоб усі вони одночасно постраждали від атаки, тому децентралізоване зберігання запасів може стати одним із способів зменшити ризик масштабного дефіциту.

Що, на вашу думку, сьогодні є головною передумовою стійкості аптечної системи?

— Потрібно більше слухати фармацевтів. Професіонал, який щодня бачить пацієнта, знає реальну ситуацію з асортиментом, розуміє, які проблеми виникають під час відпуску, не повинен залишатися лише виконавцем рішень, прийнятих десь далеко від аптеки. Якщо ми хочемо справді вирішувати системні проблеми, необхідно підвищувати професіоналізм і повертати фармацевту його професійний голос. Коли фахівець володіє знаннями й розуміє, як працює система, до його думки мають прислухатися і керівники, і органи влади.

Ви вважаєте, що проблема стосується не лише аптек, а й управління фармацевтичною галуззю загалом?

— Безумовно. Система стає складнішою, нормативних документів багато, вони постійно змінюються, і в результаті навіть професіоналу буває непросто відстежити всі взаємозв’язки між ними. Окрема проблема — коли рішення щодо фармацевтичної системи приймають люди, які не мають достатнього професійного розуміння її специфіки. Тому питання професійності має стосуватися не лише першого столу, а всього ланцюга — від аптеки до управлінських структур.

Якщо сформулювати головний висновок нашої розмови одним реченням, яким він буде?

— Потрібно повернути голос фармації. Не просто запитувати фармацевта для формальності, а справді враховувати його професійну думку під час ухвалення рішень. Тому що професіоналізм — це основа, на якій можна будувати стійку систему, здатну витримувати і дефіцити, і логістичні труднощі, і воєнні виклики. А професори, як колись сказав мій керівник кандидатської дисертації професор Петро Печерський, на деревах не ростуть: професійні знання не виникають самі собою — їх потрібно здобувати, підтримувати й використовувати там, де від них справді залежить результат.

Читайте також Едем Адаманов: Знищення складів — болісний удар, але не причина для дефіциту ліків.