Емілія Буджак: Австрійська аптека є взірцем розподілу зон відповідальності працівників

Як працює аптечна система Австрії? Які вимоги ставлять до фармацевтів, як організована робота аптек, чому там немає аптечних мереж і чим ще місцева фармацевтична практика відрізняється від української? Щоб дізнатися більше про «правила життя» фармацевтичної галузі цієї країни, «Фармацевт Практик» звернувся до української фармацевтки Емілії Буджак, яка вже понад десять років живе та працює в Австрії.

Її власна професійна історія є прикладом того, як наполегливість, любов до професії та готовність до постійного розвитку допомагають реалізувати себе навіть далеко від дому. Емілія народилася і виросла в Трускавці в родині, де медицина була невід'ємною частиною життя: мама працювала лікарем-педіатром, батько був інженером. Після закінчення школи дівчина вступила на фармацевтичний факультет Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, де здобула фах клінічного провізора. Ще під час навчання почала працювати в аптеці, поєднуючи теорію з практикою та дедалі більше переконуючись у правильності свого професійного вибору.

На останніх курсах університету Емілія прийняла рішення продовжити освіту в Австрії — у Віденському університеті. Шлях був непростим і тривав близько трьох років: нострифікація українського диплома, опанування німецької мови на рівні, що дозволяє навчатися у виші, додаткові іспити та водночас робота в аптеці. Але Емілія не вважає це випробуванням, навпаки — для неї це можливість здобути нові знання, розширити професійний світогляд і глибше зрозуміти особливості європейської системи охорони здоров’я.

Хто в Австрії видає дозвіл на роботу фармацевту в аптеці і як це відбувається?

— Фармацевтична палата є ключовим органом, який видає фармацевтам дозвіл працювати в аптеці. Для отримання повного права на професійну діяльність фармацевта в Австрії потрібно обовʼязково після закінчення навчання в університеті пройти аспірантуру та скласти державний іспит. Організовують підготовку аспірантів регіональні відділення Австрійської палати фармацевтів. Аспірантура триває зазвичай один рік, складається з практичної та теоретичної частин і проходити її можна в громадській або лікарняній аптеці. Під час практичної частини майбутній фахівець, працює в аптеці під наглядом фармацевтів, навчається контролювати рецепти, відпускати лікарські засоби, надавати фармацевтичну опіку, вдосконалює вміння виготовляти екстемпоральні лікарські засоби, зокрема проводити контроль якості субстанцій для їх виготовлення, працювати з програмним забезпеченням аптеки тощо. Паралельно з практикою потрібно відвідувати курси та семінари, організовані Австрійською палатою фармацевтів. На них розглядаються такі теми, як фармакотерапія, взаємодія лікарських засобів, фармацевтична опіка, правові основи фармацевтичної діяльності, правила відпуску ліків, комунікація з пацієнтами, спеціальні фармацевтичні питання, що виникають у повсякденній роботі аптеки. На завершення аспірантури потрібно скласти державний екзамен, після чого екзаменаційна комісія фармацевтичної палати видає державний диплом магістра фармації, який і є «пропуском» для роботи в аптеці. Насправді це дуже цікава і продумана система: університет дає теоретичні знання, а під час аспірантури ти вчишся втілювати їх у практику, вдосконалюєшся та набираєшся досвіду зокрема під наглядом досвідчених колег.

Але це ж не всі функції фармацевтичної палати?

— Так, в Австрії фармацевтична палата у теперішній правовій формі існує з 2001 року, до того з 1947-го вона функціонувала як законна професійна організація, що представляла інтереси фармацевтів в Австрії. Це комплексний орган самоврядування, який об’єднує кілька рівнів та сфер діяльності. До виконавчих обовʼязків фармацевтичної палати належать: захист професійних, економічних і соціальних інтересів фармацевтів; представництво перед державою та суспільством; співпраця з міністерством охорони здоровʼя; навчання та екзаменування аспірантів та видача дозволу для роботи фармацевтом, а також ведення реєстру фармацевтів; контроль дотримання професійних норм у межах закону, освіта та підвищення кваліфікації.

В якій аптеці ви працюєте: скільки кас, чи є екстемпоральне виробництво, скільки працівників на зміні одночасно і зокрема фармацевтів?

—  Наразі, сьомий рік поспіль я працюю в громадській аптеці. Це одна з найстаріших аптек Австрії, друга найстаріша у Відні. Вона зберігає в собі частину фармацевтичної історії міста та була серед перших аптек Австрії, які впроваджували сучасні комп’ютерні системи та автоматизовані процеси роботи. Наприклад, в нашій аптеці вже понад 20 років є автоматизована система видачі ліків — робот-комісіонер. В аптеці 4 каси, на зміні завжди має бути щонайменше один фармацевт. Важливий момент: аптека не може працювати, якщо фармацевта немає на місці, оскільки він є ключовою та відповідальною особою. Зазвичай на зміні від 2 до 3 фармацевтів та 1 - 2 асистентів, а також декілька помічників. В принципі організація роботи варіює від аптеки до аптеки, так само, як і кількість фармацевтів та асистентів під час зміни, але в будь-якому випадку  завжди повинен бути хоча б один фармацевт на зміні. В основному за першим столом фармацевти, асистенти ж можуть деколи допомагати — під наглядом фармацевтів.

Екстемпоральне виробництво це окрема особлива частина фармації в Австрії. Це свого роду мистецтво і невід’ємна частина професії. Аптеки займаються виготовленням екстемпоральних ліків на основі лікарських прописів, відповідно до вимог Європейської та Австрійської фармакопей, також є ряд рецептурних збірників та кодекс для магістральних прописів. Виготовлення індивідуального гормонального гелю, свічок, сиропів від кашлю, дронабінолових крапель чи атропінових очних крапель для лікування міопії у дітей, капсул та безлічі іншого — все це є повсякденною частиною роботи в звичайній австрійській аптеці і дозволяє якнайкраще забезпечити конкретного пацієнта індивідуально підібраною терапією. Це справді дуже цікавий і захопливий досвід і моя улюблена частина професії.

Ваше перше враження від австрійської аптеки — чим вона суттєво відрізняється від української?

— Мене вразило, наскільки чітко структурована робота та розподілені обов’язки між фармацевтами, асистентами, помічниками — кожен має свою чітко визначену зону відповідальності. Сама система дуже продумана, від обігу рецептів до відпуску ліків. Найважливіше, щоб людина, виходячи з аптеки, чітко розуміла як приймати ліки, які можливі побічні дії чи взаємодії та у разі чого звернутися повторно до лікаря чи фармацевта. Рівень довіри до фармацевта дуже високий. Рецептурні ліки відпускаються виключно за рецептом лікаря, хоча в деяких випадках фармацевт має повноваження під власну відповідальність зробити виняток з урахуванням певних нюансів, передбачених законом. Купити одну пластинку таблеток з упаковки неможливо. Упаковка ліків має бути оригінально запечатаною, має власний унікальний ідентифікаційний код та захисну пломбу від несанкціонованого відкриття — все це для того, аби унеможливити обіг підроблених ліків. Особливо мене вразив спектр послуг (так званий Point of care), які додатково пропонуються аптеками: вимірювання глюкози, холестерину, рівня вітаміну D, медикаментозний менеджмент, а з 2027 року планують впровадити вакцинацію в громадських аптеках. Також є програма замісної терапії для наркозалежних. Фармацевти в Австрії не тільки відпускають препарати в межах цієї терапії, а й контролюють їх прийом. До речі, часто ці ліки виготовляються в аптеці індивідуально для кожного пацієнта. З власного досвіду можу зазначити, для багатьох ця терапія стає кроком до повного одужання та повернення до повноцінного життя.

В Австрії заборонені аптечні мережі — правило «один власник — одна аптека» працює без виключень чи все ж іноді можливо його обійти? Чим пояснюються такі суворі заборони: інтересами пацієнта чи боротьбою за рівні права власників?

— Дійсно, в Австрії не існує класичних аптечних мереж. Загалом діє принцип заборони кумуляції, тобто закон не допускає, щоб одна особа володіла або керувала кількома аптеками. Винятком є філіальні аптеки, які можуть відкриватися як підрозділи вже існуючої основної аптеки за умови дотримання законодавчих вимог. Такі філії перебувають під відповідальністю власника основної аптеки та юридично розглядаються як частина єдиної структури. Згідно із законодавством, може бути дозволено відкриття до трьох філій, кожна з яких потребує окремого дозволу та проходить оцінку доцільності. Питання відкриття нової аптеки регулюється аптечним законом і завжди базується на перевірці потреби в аптечному забезпеченні. Розміщення аптек також регулюється критеріями доступності, зокрема враховується відстань між аптеками (як правило, близько 500 метрів із передбаченими винятками). Однією з ключових умов є демографічний критерій: орієнтовно одна аптека має обслуговувати щонайменше 5 500 осіб. Метою таких регуляцій є забезпечення належної доступності лікарських засобів та одночасно захист економічної життєздатності існуючих аптек, хоча закон передбачає обґрунтовані винятки в окремих випадках.

Що таке маркетингові об’єднання аптек в Австрії? Які преференції надає участь в них власнику аптеки?

— Маркетингові об’єднання аптек в Австрії — це добровільна кооперація незалежних закладів, спрямована на спільне використання маркетингових інструментів та оптимізацію закупівель. При цьому кожна аптека зберігає повну юридичну та професійну незалежність. Участь у таких об’єднаннях надає власникам певні економічні та організаційні переваги, зокрема вигідніші закупівельні умови, доступ до спільних рекламних кампаній, програм лояльності. Водночас аптечний маркетинг в Австрії суворо регламентований і має переважно інформаційно-консультативний характер, зосереджуючись на профілактиці, фармацевтичній опіці, освітніх ініціативах та підтримці здоров’я населення, а не на комерційному просуванні лікарських засобів.

Який в середньому асортимент товарів в австрійській аптеці? Чи продають в ній ветеринарні лікарські засоби, доглядову професійну косметику, дієтичні добавки, дитяче харчування?

— Асортимент австрійської аптеки складають рецептурні та безрецептурні лікарські засоби, дієтичні добавки, медичні вироби, продукти спеціального медичного харчування, професійна аптечна косметика, фітотерапевтичні та гомеопатичні препарати, а також екстемпоральні лікарські засоби власного виготовлення. Аптеки можуть реалізовувати окремі ветеринарні лікарські засоби, хоча найчастіше вони замовляються індивідуально під потреби клієнта. Водночас такі товари, як дитяче харчування, підгузки та інші засоби гігієни, зазвичай представлені переважно в дрогеріях. Це мережі на кшталт «Єви» в Україні.

Хто регулює ціни на лікарські засоби в Австрії: держава чи власник аптеки? Які обмеження націнок існують?

— Ціноутворення на лікарські засоби в Австрії регулюється державою і здійснюється через взаємодію фармацевтичних компаній, держави та системи соціального страхування. Виробник спочатку встановлює відпускну ціну, яка перевіряється державою і не може перевищувати середній рівень цін у країнах ЄС. Кінцева вартість формується шляхом додавання встановлених законом націнок оптових постачальників, аптек та податку на додану вартість — основою правового регулювання є «Закон про ціни», «Закон про соціальне страхування» та Австрійська система аптечних тарифів на лікарські засоби. Для лікарських засобів, що підлягають відшкодуванню, додатково узгоджується спеціальна ціна між фармацевтичними виробниками та органами соціального страхування.

Скільки відвідувач платить за аптекарську послугу?      

— Окремо за фармацевтичну послугу пацієнт в Австрії не сплачує. Якщо говорити про додаткові послуги в аптеках, як, наприклад, скринінги чи менеджмент фармакотерапії, їхня вартість може встановлюватися аптеками самостійно і залежить від конкретної послуги та закладу. Наприклад, вимірювання артеріального тиску або рівня глюкози часто надається безкоштовно для постійних клієнтів.

Чи багато лікарських засобів можна придбати без рецепту — які це групи ліків і чи є кількісні обмеження на відпуск?

— В Австрії без рецепта можна придбати препарати, дозволені до відпуску виключно в аптеках. До них належать знеболювальні, препарати для лікування застуди та грипу, деякі протиалергічні засоби, антациди, антисептики, окремі лікарські засоби рослинного походження, екстрена контрацепція, а також певні ветеринарні препарати. Як правило, кількісні обмеження на відпуск таких лікарських засобів відсутні на законодавчому рівні, однак фармацевт зобов’язаний здійснювати професійний контроль і може обмежити кількість або відмовити у відпуску у разі сумнівів щодо безпечного або доцільного застосування.

Кому в австрійській аптеці ніколи не продадуть ліки?

— Пацієнту без рецепта на рецептурні ліки або в випадку, коли особа пред'являє недійсний або протермінований рецепт. Наприклад, якщо минув термін дії рецепта або порушені вимоги до його оформлення. Також ліки не продадуть особам, щодо яких є сумніви в безпечності відпуску препарату. Фармацевт зобов'язаний дотримуватися законодавства та може відмовити, якщо відпуск суперечить правилам або може створити ризик для здоров’я.

Які види рецепту допущені до обігу в Австрії? Чи є альтернатива  у вигляді паперового рецепту і в яких випадках та для яких категорій пацієнтів?

— В Австрії до обігу допущені як електронні, так і паперові рецепти. Електронні рецепти виписуються лікарями, які співпрацюють з державною системою страхування та мають доступ до порталу державної системи страхування, пацієнтам з оформленою державною страховкою. Рецепт зберігається на пластикову карту або доступний в додатку для телефона у приватному кабінеті пацієнта. Ці рецепти мають спеціальний QR-код, який після придбання ліків одразу блокує рецепт, що унеможливлює фальсифікації чи повторне придбання ліків.

Паперові рецепти зазвичай виписуються приватними та частково приватними лікарями і  застрахованим, і не застрахованим особам. Такими рецептами користуються також пацієнти, згодні за власний кошт купувати ліки. Хоча сплачену суму можна повернути як частково, так і повністю, тільки сама процедура дещо складніша. У паперового рецепту є вагома перевага перед електронним: він дійсний 12 місяців і дозволяє до 6 разів придбати призначені ліки.

Паперові рецепти для наркотичних та психотропних речовин також все ще є в обігу, але такі рецепти мають спеціальне маркування з унікальним номером та захисними елементами, яке при скануванні підтверджує справжність рецепта та допомагає відстежити який лікар, коли і кому виписав рецепт на наркотичний препарат,  також  де і коли його було відпущено. Ці марки видаються в обмеженій кількості лікарям уповноваженим органом, кожна така марка обліковується та електронно документується як лікарем так і аптекою.

Скільки коштує лікарський засіб за рецептом — це встановлена сума чи вона залежить від наявності медичної страховки?

— На мою думку, система страхування в Австрії — одна з найкращих. Пацієнти завжди забезпечені ліками та мають доступ до лікування незалежно від соціального статусу. Рецептурний лікарський засіб, включений до кодексу ліків, що покриваються соціальним медичним страхуванням, за рецептом вартує на сьогодні 7,55 євро незалежно від оригінальної вартості за умови, якщо пацієнт має державне медичне страхування. Повна вартість ліків сплачується, якщо людина не застрахована в Австрії або застрахована лише приватно. У другому випадку сплачується повна сума, яку згодом може відшкодувати страхова компанія, зазвичай це 80% від вартості, в окремих випадках повністю.

Як поновлюється рецепт — потрібно обов’язково записатись на прийом до лікаря?

— Для того, щоб поновити електронний рецепт, необовʼязково персонально йти до лікаря: можна зателефонувати або зробити запит по е-мейлу — тоді електронний рецепт буде збережено на порталі соціального страхування. Із паперовим рецептом складніше, оскільки дійсним є лише оригінальний рецепт, тобто його потрібно фізично предʼявити в аптеці, отже, або самому забрати в лікаря, або ж дочекатися поштою.

Чи справді за вимогою пацієнта, хворого на невиліковне захворювання, лікар має право виписати йому препарат для евтаназії? Чи були у вашій практиці такі пацієнти?

— В Австрії евтаназія заборонена та карається законом. Однак з 2022 року за суворо визначених законом умов дозволений асистований суїцид. Така процедура можлива лише для повнолітніх і дієздатних осіб із тяжким або невиліковним захворюванням, за умови вільного, усвідомленого та стійкого волевиявлення. Лікар може консультувати відповідну особу та підтверджувати виконання необхідних умов, однак саму дію, що призводить до смерті, має виконати винятково сама особа. Юридично має бути оформлене розпорядження про асистоване припинення життя. У моїй практиці таких пацієнтів не було, думаю, такі випадки насправді дуже рідкісні і не мають прямого відношення до фармацевтів.

Чи можна стверджувати, що фармацевт в Австрії є повноцінним партнером лікаря? Чи може він коригувати призначення лікаря, коли бачить в рецепті помилку?

— Так, з власного досвіду скажу, що лікар і фармацевт — одна команда, мета якої забезпечити пацієнту максимально безпечне та ефективне лікування. Лікар встановлює діагноз і призначає лікування, тоді як обов’язок фармацевта — професійна перевірка призначеної терапії, оцінка правильності дозування, виявлення можливих лікарських взаємодій, протипоказання. У разі виявлення неточностей, потенційних ризиків взаємодій, передозування або незрозумілих призначень ми зобов’язані і маємо право звернутися до лікаря для уточнення або корекції терапії, забезпечуючи тим самим безпеку пацієнта. Зв’язавшись з лікарем і з’ясувавши ключовий момент, фармацевт має право вносити корективи у рецепт, залишивши свій підпис.

Особливе значення має участь фармацевта у виготовленні та контролі екстемпоральних лікарських засобів. Ми перевіряємо сумісність компонентів, технологічну можливість виготовлення та коректність дозувань, а за необхідності ініціюємо внесення змін у рецептуру обов’язково після погодження з лікарем. З власного досвіду скажу, що у співпраці зацікавлені обидві сторони, оскільки вона ґрунтується на високому рівні професійної відповідальності обох сторін.

Який досвід фармацевтичній галузі України варто було б запозичити у австрійських колег?

— На мою думку, для України особливо цінним є австрійський підхід, який розглядає фармацевта як повноцінного учасника системи охорони здоров’я та робить акцент на фармацевтичній опіці, безперервному професійному розвитку і професійному самоврядуванні.

Окремої уваги заслуговує австрійський підхід до реалізації лікарських засобів виключно через аптеки під контролем фармацевтичних фахівців. Це забезпечує належний рівень фармацевтичної опіки, підвищує безпеку застосування лікарських засобів та підкреслює роль аптеки як закладу охорони здоров’я, а не лише точки продажу товарів.

Важливо зберегти для пацієнтів продаж ліків за паперовим рецептом, особливо в умовах повномасштабного вторгнення. На мій погляд, було б зручно, щоб українці теж могли отримувати ліки за паперовим рецептом без додаткових звернень до лікаря певний час.

На завершення не менш важливим є збереження традиції екстемпорального виготовлення лікарських засобів, що забезпечує індивідуалізований підхід до терапії та водночас підкреслює унікальну професійну роль фармацевта.

Читайте також Нові ліки заощаджують мільярди: європейський досвід для бюджетної політики України.