Наталія Тулінова: Відповідальне використання психотропних препаратів не може бути завданням лише лікаря або фармацевта

 Україні стрімко зростає попит на психотропні препарати і разом із ним поширюється практика самолікування. Повномасштабна війна, хронічний стрес, тривога, емоційне виснаження та втрати змушують людей дедалі частіше самостійно шукати способи впоратися з психологічними проблемами, не звертаючись по професійну допомогу.

Обговоренню цієї ситуації був присвячений круглий стіл «Свідомий вибір між доступністю психотропних препаратів та безпекою пацієнта. Виклики для системи охорони здоров’я та міжсекторальна відповідальність», організований адвокаційним проєктом ZDOROVI.

Однак тема настільки глибока та багатогранна, що питань залишилося багато – «Фармацевт Практик» вирішив поставити їх засновниці та директорці проєкту ZDOROVI Наталії Туліновій. 

Використання психотропних препаратів в Україні за останні 4 роки зросло. Наприклад, кількість рецептів на такі ліки за перший квартал минулого року склала понад 147 тисяч, це на 5 тисяч більше, ніж за весь 2023 рік. Чи можна вважати це підтвердженням того, що українці все ж починають розуміти, що самолікування снодійними, антидепресантами тощо неприпустимо і звертаються до лікарів? 

– Сама по собі статистика мало про що говорить, окрім збільшення споживання. На її основі ми не можемо говорити про те, що люди «починають розуміти», бо ми не знаємо їх мотивацій і причин. Ймовірно, це може бути пов’язано із збільшенням звернень за допомогою (зростанням потреби), чи із тим, що ця допомога стала більш доступною – тобто ширше коло фахівців стають компетентними у темі, або іншими факторами. Але важливо розуміти, що Україна як держава на різних рівнях тривалий час бореться із стигмою в сфері психічного здоров’я. Як наслідок такої роботи – підвищення обізнаності людей в темах психічного здоров’я, і підвищення готовності звертатися за допомогою за потреби. Зниження стигми є повільним, але має зафіксовану дослідженнями динаміку.

В аптеках України досі, особливо на прифронтових територіях, можна придбати психотропні ліки (гідазепам, гідроксизин, снодійні препарати тощо) без рецепта. Відповідальність в таких випадках перекладають на фармацевтів – та чи тільки їх мають за це карати?

– Це складне питання! Формально ліки відпускає працівник аптеки, але в реальності він є членом тієї громади і часто сам виснажений, стомлений, хоче уникнути конфліктів, або розуміє місцеві бар’єри звернення за фахової допомогою (через небезпеку пересувань, брак лікарів відповідного фаху поруч). Тож відповідальність тут має бути спільна, як і самого пацієнта, який має бути зацікавлений у компетентному лікуванні своїх станів, так і держави, або керівництва місцевої громади, яке може поширювати обізнаність людей щодо можливостей отримання допомоги, в тому числі і доступної телемедицини, так і окремих фахівців, які мають більш сумлінно ставитися до відпуску ліків.

Зараз дозволено продавати безрецептурні препарати на АЗС – і безрецептурні снодійні в тому числі. Які наслідки для пацієнта це може мати, зокрема, якщо він за кермом? Чи продають такі лікарські засоби поза межами аптек в країнах Євросоюзу?

– Продаж безрецептурних снодійних або седативних препаратів поза аптекою потребує дуже зваженого підходу, особливо коли йдеться про людей за кермом. Навіть препарати, які пацієнти часто сприймають як «легкі» або «нешкідливі», можуть впливати на концентрацію, швидкість реакції, увагу та здатність ухвалювати рішення. Також існує проблема самолікування і «швидких фармакологічних рішень», коли людина обирає не консультацію з лікарем, а доступну «пігулку від тривоги чи безсоння».

Щодо практики ЄС, підходи різняться залежно від країни. Частина європейських країн дотримується більш консервативної моделі, коли психотропні та пов’язані з ними препарати реалізуються виключно через аптечну мережу, а частина держав допускає більш ліберальні механізми доступу до окремих категорій засобів. Водночас загальною тенденцією є прагнення зберігати баланс між доступністю допомоги та безпекою пацієнта.

А як в країнах Євросоюзу контролюється доступ до психотропних ліків? Чи є такі, що можна використовувати самостійно, тобто без консультації та рецепта від лікаря?

– У країнах Євросоюзу доступ до психотропних лікарських засобів, як правило, контролюється через рецептурну систему, електронний облік, вимоги до аптек та професійну відповідальність лікаря і фармацевта. Франція, Іспанія, Німеччина дотримуються більш консервативного підходу щодо обігу психотропних препаратів, де основну роль відіграє саме аптечний контроль та рецептурний відпуск. Навіть у країнах із більш ліберальними моделями велике значення має саме культура відповідального використання ліків та фармацевтична опіка.

Частина препаратів для корекції легких тривожних станів чи порушень сну може бути доступною без рецепта, однак сильнодіючі психотропні препарати переважно залишаються рецептурними. Проблема полягає не лише у формальних обмеженнях, а й у тому, щоб пацієнт не залишався сам на сам із самолікуванням, порадами з соцмереж або так званою «Google (або ШІ) терапією».

Які підходи можуть бути корисними для України і що для цього необхідно змінити в системі «пацієнт- аптека-лікар»?

– Для України корисним може бути поєднання кількох підходів: розвиток фармацевтичної опіки, посилення просвітницької роботи, покращення доступу до лікаря та зменшення стигматизації звернення по психіатричну допомогу. Відповідальне використання психотропних препаратів не може бути завданням лише лікаря або лише держави. Це має бути спільна система взаємодії «пацієнт-лікар-фармацевт».

Серед практичних напрямів, які мають бути застосовані:

• просвітницькі кампанії щодо ризиків самолікування;
• підтримка сімейних лікарів у сфері ментального здоров’я;
• розвиток фармацевтичної допомоги;
• поєднання електронних і паперових рецептів для збереження доступності в прифронтових і сільських регіонах;
• посилення міжсекторальної взаємодії між медичною системою, регуляторами, громадським сектором та професійними спільнотами.

Сама по собі заборона без довіри до системи не працює.

В Україні нещодавно легалізували лікарські засоби з канабісу – суто за рецептом. Але в ЗМІ дуже багато розповідають про те, що в багатьох країнах такі препарати можна придбати без рецепту. З огляду на те, що ми постійно намагаємося «наздогнати та перегнати» європейську медицину, наскільки вірогідно, що й в Україні  це згодом дозволять?

– В Україні лікарські засоби на основі медичного канабісу були легалізовані саме як рецептурні препарати, і наразі це відповідає загальноєвропейській тенденції медичного контролю за такими засобами. Важливо зберігати баланс між доступністю лікування і контролем безпечного застосування психоактивних речовин. Саме тому наразі більш імовірним виглядає сценарій поступового розвитку системи медичного застосування під наглядом лікаря, а не швидкий перехід до повністю вільного продажу. Також варто враховувати, що навіть у країнах, де окремі продукти на основі канабісу доступні ширше, моделі регулювання дуже різняться, а питання безпеки, показань до застосування та контролю якості залишаються предметом постійної професійної дискусії.

Наскільки часто самолікування психотропними препаратам призводить до наркоманії? Які саме препарати найчастіше викликають звикання?

– Самолікування психотропними препаратами дійсно може призводити до формування залежності, але ризик дуже різниться залежно від класу препарату, тривалості прийому, дозування, поєднання з алкоголем чи іншими речовинами, а також індивідуальних особливостей людини. 

Як ви ставитеся до замісної терапії в лікуванні наркозалежності, адже такому пацієнту досить легко отримати рецепт на наркотик? Хто контролює використання таких ліків після їх отримання в аптеці і хто несе відповідальність за те, що вони потрапляють у вільний доступ? 

– Замісна підтримувальна терапія визнана міжнародною доказовою практикою лікування опіоїдної залежності і застосовується в багатьох країнах світу, зокрема в Україні. Її завданнями є забезпечення доступу до лікування, належний контроль та відповідальний супровід пацієнта. Існують випадки зловживань, коли окремі приватні заклади могли формально підходити до виписування рецептів, і саме тому є необхідність балансу між доступністю терапії для пацієнтів і системами контролю.

Контроль включає в себе рецептурний відпуск, електронний облік, ліцензійні вимоги до медичних і аптечних закладів, професійну відповідальність лікаря, контроль з боку регуляторних органів.

Водночас проблема не може вирішуватися виключно жорсткішими заборонами. Надмірна зарегульованість також може створювати ризики для пацієнтів, які реально потребують лікування. Тому ключовими залишаються професійний супровід, просвіта, доступність допомоги та розвиток культури відповідального лікування. 

Як ви вважаєте, що ефективніше формує відповідальне ставлення до використання психотропних лікарських засобів – максимально суворий контроль та заборона їх відпуску чи інформування про наслідки самолікування такими засобами і хто має таку роботу проводити: лікарі, педагоги, поліція?

– Контроль і формування обізнаності серед населення. Контроль це запобіжник, але сам по собі він не є панацею. Інформування про наслідки самолікування має бути зрозумілим і доступним зі шкіл. Ймовірно, немає однієї відповідальної особи, інституції чи фахівця, хто це повинен робити. Такі знання можуть бути представлені широкій аудиторії ще в шкільних підручниках з біології, поширені у соціальній рекламі, інтегровані в системи медичної чи фармацевтичної опіки.