Станіслав Кравчук: «Пробіотики — сьогодні важливо відрізняти доказову медицину від маркетингу»

Ще кілька десятиліть тому кишкову мікробіоту переважно сприймали як пасивного «мешканця» травного тракту. Сьогодні ми знаємо значно більше: мікроорганізми взаємодіють з імунною системою, впливають на метаболізм, можуть змінювати дію лікарських засобів і навіть потенційно впливати на відповідь пацієнта на протипухлинну імунотерапію.

Між науковими відкриттями та їх впровадженням у клінічну практику залишається значна дистанція. Водночас тема мікробіому є надзвичайно перспективною і такою, що потребує обережного ставлення до доказів. Про те, що ми вже знаємо про мікробіом, які засоби справді мають доказову базу, чи варто всім пацієнтам призначати пробіотики та наскільки близько ми підійшли до персоналізованої «мікробіомної» медицини, «Фармацевту Практику» погодився розповісти Станіслав Кравчук, лікар-гастроентеролог, дієтолог, асистент кафедри внутрішніх хвороб та сімейної медицини НТУ «ХПІ». 

Сьогодні мікробіом дедалі частіше називають новою терапевтичною мішенню в гастроентерології. Як змінилося розуміння його ролі за останні роки? Чи можемо ми вже говорити про перехід від лікування окремих симптомів до цілеспрямованої модифікації мікробіому?

— Те, що мікробіота відіграє важливу роль у функціонуванні організму, ми знаємо вже досить давно. З початку 2000-х років, а особливо після старту Human Microbiome Project, почав накопичуватися величезний масив інформації про мікроорганізми, які населяють людський організм, їхню взаємодію між собою та з організмом людини.

Інформації стало настільки багато, що сьогодні проблема не в її відсутності. Ми можемо знайти дослідження, які показують зв’язок мікробіоти практично з будь-яким захворюванням. Проблема в іншому — як усі ці дані правильно транслювати в клінічну практику. 

Особливо багато уваги приділяють кишковій мікробіоті, адже саме в кишечнику зосереджена величезна кількість мікроорганізмів. Вони взаємодіють з імунною системою, беруть участь у метаболізмі, продукують різні метаболіти, які можуть впливати на стан організму. Є ще один надзвичайно цікавий момент — взаємодія мікробіоти з лікарськими засобами. Препарати можуть змінювати мікробіоту, а мікроорганізми, своєю чергою, можуть впливати на метаболізм окремих речовин.

Але чи вміємо ми вже прицільно змінювати мікробіом так, щоб гарантовано отримати потрібний клінічний ефект? На жаль, поки що ні. Є окремі напрямки, де ми вже маємо ефективні інструменти впливу на мікробіоту. Але загалом це ще дуже молода галузь, де наука значно випереджає клінічні протоколи.

Яке місце в медичній практиці сьогодні займають пробіотики, пребіотики, синбіотики та інші засоби, що впливають на мікробіоту? Де їхня ефективність найбільш переконлива, а де залишається дискусійною?

— Тут я завжди раджу починати з доказів, а не з реклами. Щодо пробіотиків дуже важливо розуміти одну річ: пробіотики — це не одна речовина і навіть не один клас препаратів із гарантовано однаковим ефектом. Результати дослідження конкретного штаму не можна автоматично переносити на всі інші пробіотики. Тому важливо знати конкретний штам, його дозування, умови застосування і те, чи досліджували його саме в тій клінічній ситуації, у якій ми хочемо його використати.

Одна з найбільш практичних сфер застосування — використання окремих пробіотичних штамів разом із антибіотиками для зниження ризику антибіотик-асоційованої діареї. Тут є дані щодо конкретних штамів, зокрема Saccharomyces boulardii та окремих представників Lactobacillus і Bifidobacterium.

У моїй практиці це, наприклад, може бути частиною підходу до пацієнта, який проходить ерадикаційну терапію Helicobacter pylori. Таке лікування передбачає інтенсивну антибактеріальну терапію, і в окремих пацієнтів додавання пробіотика може допомогти краще перенести лікування та зменшити ризик антибіотик-асоційованої діареї.

Але навіть тут треба враховувати індивідуальний ризик. Для здорової людини з низьким ризиком антибіотик-асоційованої діареї абсолютна користь може бути невеликою. Для пацієнта старшого віку, після госпіталізації, операції або з іншими факторами ризику потенційна користь може бути більшою. І це вже питання спільного рішення лікаря та пацієнта: наскільки очікувана користь виправдовує витрати, додаткові препарати та прихильність до лікування.

А от призначати пробіотик буквально «від усього» я б не радив. На жаль, маркетинг часто створює враження, що пробіотик потрібен для імунітету, шкіри, кишечника, настрою, профілактики різних захворювань. Потенціал у пробіотиків справді великий, але потенціал — це ще не доведена клінічна ефективність.

Ми звикли говорити про антибіотики як про головний фактор медикаментозного впливу на мікробіоту. Але чи є інші препарати, які також можуть її змінювати? І яку роль тут може відігравати фармацевт?

— Лікарських засобів, які можуть впливати на мікробіоту, досить багато. Це не лише антибіотики. Водночас я б не хотів, щоб ми створили новий міф: якщо якийсь препарат змінює склад мікробіоти, його обов’язково потрібно відмінити або «захищати» пацієнта пробіотиком. Не кожна зміна мікробіоти є патологією і не кожна асоціація означає причинно-наслідковий зв’язок.

Для фармацевта значно важливіше звертати увагу на раціональність фармакотерапії загалом. Особливо це актуально для пацієнтів із поліпрагмазією. Людина може звернутися до трьох лікарів, кожен із яких призначить по кілька препаратів, і в результаті пацієнт не розуміє, що саме, навіщо і як довго він має приймати.

Фармацевт у цій ситуації може стати дуже важливою ланкою: допомогти розібратися у схемі, звернути увагу на можливі дублювання, неправильне застосування препаратів або потенційні проблеми та, якщо необхідно, направити до лікаря.

А щодо антибіотиків, тут я б сформулював дуже просто: якщо антибіотик не показаний, він протипоказаний. Ми досі маємо проблему необґрунтованого використання антибактеріальних препаратів. І це шкодить не лише через антибіотикорезистентність. Антибіотики можуть суттєво впливати на мікробну екосистему кишечника. Тому раціональне використання цих препаратів — один із найпростіших і водночас найважливіших способів зберігати здорову мікробіоту.

Персоналізована медицина активно розвивається. Чи готові ми вже використовувати аналіз мікробіому для вибору терапії конкретному пацієнту?

— Поки що ні, принаймні не в тому масштабі, як це іноді подають у рекламі. Сьогодні існують молекулярні методи дослідження мікробіоти. Вони набагато інформативніші за старі підходи на кшталт так званого «аналізу на дисбактеріоз». Але тут виникає ключове питання: що ми робимо з отриманим результатом?

Можна отримати дуже красивий звіт: десятки показників, відсотки різних мікроорганізмів, порівняння з якоюсь «нормою». Але якщо після цього немає валідованого алгоритму, який дозволяє сказати: «У цього пацієнта такий профіль мікробіоти — тому ми призначаємо конкретне лікування і очікуємо конкретний результат», — практична цінність такого тесту залишається обмеженою.

Саме на цю проблему звертає увагу міжнародний консенсус щодо тестування мікробіому в клінічній практиці: доказів клінічної користі поки недостатньо, методики та інтерпретація результатів потребують стандартизації, а комерційні тести для широкого використання не мають тієї доказової бази, яку часто обіцяє маркетинг.

Тобто сьогодні я б не рекомендував пацієнту робити тест на мікробіом просто для того, щоб «перевірити, які бактерії в нього живуть». Це дуже перспективний напрямок для науки, але в рутинній медицині ми ще не маємо достатньо доказів, щоб використовувати такі результати як універсальний інструмент персоналізованого лікування.

Які інноваційні підходи до модифікації мікробіому ви вважаєте найбільш перспективними?

— Один із найцікавіших для мене напрямків — трансплантація фекальної мікробіоти. Я іноді пояснюю пацієнтам різницю на простій аналогії. Уявімо джунглі. Якщо ми пролітаємо над ними на літаку і скидаємо один мішок насіння, це ще не означає, що ми перебудували екосистему. Приблизно так можна уявити й дію пробіотика: ми додаємо певні мікроорганізми до вже існуючої екосистеми, але не можемо гарантувати, що вони там приживуться і змінять її функціонування.

А трансплантація фекальної мікробіоти — це вже спроба перенести цілу мікробну екосистему. Найбільш переконливе клінічне застосування таких підходів сьогодні — рецидивна інфекція Clostridioides difficile. Для певних пацієнтів із рецидивами після стандартної антибактеріальної терапії мікробіомні терапії можуть суттєво знизити ризик повторного захворювання. Сучасні рекомендації вже передбачають вибіркове застосування таких підходів.

І це дуже цікавий приклад того, як наукова концепція поступово перетворюється на реальну терапію. Причому сучасна трансплантація мікробіоти — це зовсім не історія «взяли матеріал від донора і використали». Це складний технологічний процес: відбір і тестування донорів, контроль інфекційних ризиків, стандартизація матеріалу, виробництво та контроль якості.

У світі вже з’являються стандартизовані препарати на основі фекальної мікробіоти. Це робить підхід значно безпечнішим і технологічнішим. Але я б не переносив доказовість із C. difficile на всі інші захворювання. Ми бачимо цікаві результати досліджень при запальних захворюваннях кишечника, печінковій енцефалопатії, онкології та інших станах, але багато з цих напрямків поки що залишаються дослідницькими.

А що ми знаємо про взаємозв’язок мікробіому та онкології? Чи може він стати терапевтичною мішенню?

— Це справді дуже перспективний напрямок. Є чимало досліджень, які показують зв’язок між складом кишкової мікробіоти та відповіддю пацієнтів на певні види протипухлинної імунотерапії. Дослідники намагаються зрозуміти, які саме мікроорганізми або їхні метаболіти можуть бути пов’язані з кращою відповіддю на лікування. Вивчають можливість модифікувати мікробіоту, щоб потенційно посилити ефективність імунотерапії.

Але тут потрібно бути особливо обережними. Ми ще не можемо взяти аналіз мікробіому пацієнта, знайти в ньому певну бактерію і на цій основі сказати: «Вам потрібно призначити саме такий препарат». Для цього необхідні масштабні клінічні дослідження, стандартизовані методи діагностики та підтвердження того, що втручання в мікробіоту справді покращує виживаність або інші клінічно значущі результати.

Тобто напрямок надзвичайно перспективний, але між лабораторною знахідкою і стандартом лікування ще величезна дистанція.

Які ключові поради ви могли б дати фармацевтам щодо консультування пацієнтів із питань здоров’я мікробіому?

— Я б почав із дуже простих речей. Перше — не починати розмову про мікробіом із пробіотика. Найважливіше, що людина може зробити для своєї мікробіоти, — мати збалансований раціон із достатньою кількістю харчових волокон, бути фізично активною, нормально спати та не зловживати алкоголем. Можна сказати, що ми таким чином «вирощуємо свій внутрішній сад». І це набагато важливіше за пошук чарівної капсули з бактеріями.

Друге — раціональне використання антибіотиків. Не потрібно приймати антибактеріальний препарат «про всяк випадок». Якщо антибіотик не показаний, його не потрібно використовувати.

Третє — якщо йдеться про пробіотик, дивитися не лише на слово «пробіотик» на упаковці. Потрібно знати конкретний штам, дозування, показання, статус препарату та доказову базу. Не можна автоматично вважати, що якщо один штам показав ефективність у певній клінічній ситуації, то такий самий ефект матиме будь-який інший препарат.

І четверте — не піддаватися на маркетингову маніпуляцію. Якщо пробіотик рекламують як засіб одночасно «для імунітету, кишечника, шкіри, настрою та метаболізму», варто поставити просте питання: де докази?

У медицині ми повинні бути чесними з пацієнтом. Так, іноді людині може стати краще після прийому пробіотика. Ніхто не скасовував плацебо. Але суб’єктивне покращення самопочуття не завжди означає, що препарат має доведену специфічну терапевтичну дію. Тому я б радив фармацевтам не намагатися підбирати пробіотик до кожної гастроентерологічної скарги.

Якщо підсумувати, яким ви бачите майбутнє мікробіомної медицини?

— Думаю, ми зараз перебуваємо в дуже цікавій точці. Ми вже знаємо достатньо, щоб розуміти: мікробіом — це важлива частина людського організму, яка впливає на імунну систему, метаболізм і перебіг багатьох процесів. Ми вже маємо перші приклади ефективних мікробіомних терапій.

Але водночас ми ще дуже багато чого не знаємо.

Мені здається, найбільша помилка зараз — впадати в одну з двох крайнощів. Перша — говорити, що мікробіом нічого не означає. Це вже очевидно неправда. Друга — вважати, що мікробіом пояснює все і достатньо випити правильний пробіотик, щоб вирішити проблему.

Правда, як завжди, посередині. Мікробіом має величезний потенціал. Але щоб перетворити цей потенціал на повноцінний інструмент персоналізованої медицини, нам потрібні ще дослідження, стандартизовані методи, якісні клінічні випробування і чітке розуміння того, які саме зміни мікробіоти дійсно покращують здоров’я людини.

А поки що найкраща стратегія залишається напрочуд простою: здорове харчування, фізична активність, нормальний сон, раціональне використання лікарських засобів і менше віри в чарівні пігулки. І саме тут фармацевт може зробити дуже багато — допомогти пацієнту відрізнити доказову медицину від красивої маркетингової історії.

Читайте також Ліки на основі siRNA: як РНК-терапія виходить за межі рідкісних захворювань?